大连内镜切除联合放化疗有望治疗浅表食管癌

根据食管癌的治疗指南，无淋巴结转移的m1或m2肿瘤深度代表了内镜切除术（ER）的良好指征。大量报道显示内镜下治疗的早期浅表食管癌患者有长期疗效较好。然而，值得注意的是，参加这些研究的大多数患者的肿瘤深度仅限于黏膜内癌。 放化疗也显示出有确切的疗效。然而，迄今为止，食管癌伴淋巴结清扫是治疗存在淋巴结转移（20％~50％）的高风险黏膜下层食管癌的金标准。

日本多中心研究（JCOG9708）显示放化疗对cStage I食管癌患者的有效性。根据这一证据，额外的放化疗有望成为pT1b食管癌一种替代治疗方案以保留患者食管。内镜切除后追加放化疗的组合有望成为浅表食管癌治疗的选择之一，而不是外科手术。  然而，迄今为止，这种组合疗法的长期效果完整评估尚缺乏。目前，可以获得一项II期试验的结果。然而，这些不足以改变标准治疗。

近期一项日本的研究调查了接受内镜切除并被诊断为ER-pT1b食管癌的患者中，回顾性地比较了追加手术和放化疗长期疗效差异。相关文献发表在Diseases of the Esophagus。

研究纳入了83例接受ER的患者。所有患者在2002年至2013年期间在Toranomon医院被诊断为ER-pT1b食管癌。根据食管癌日本分类标准，侵入黏膜下层至黏膜层肌层≤200 μm深度的肿瘤被分类为T1b-SM1，而超过>200 μm的肿瘤被分类为T1b-SM2。在83例pT1b食管癌患者中，招募了52名接受额外治疗的患者（手术/ CRT = 19/33）。其余31例患者因以下原因被排除在外：18例患者未接受额外治疗; 4例患者仅接受化疗; 2例患者在其他医院接受CRT治疗; 7例患者被诊断为腺癌。额外治疗的决策过程。T1b食管癌的标准治疗方法是食管切除术，扩大淋巴结清扫术。CRT被公认为替代治疗选择。所有患者完全参与决策过程，以提供ER后的额外治疗，并从中获得知情同意。结果，19例患者选择了手术，33例患者选择了CRT。后一组包括在JCOG0508研究中登记的6例患者。

在局部非手术因素患者的治疗中，根据ER的病理报告，可疑的局部残留肿瘤的标准CRT (>50 Gy)和可能的局部淋巴肿瘤扩散的预防性CRT(约40 Gy)是主要的治疗方法。最终CRT的临床靶标体积的确定包括内镜切除前头侧2 cm边缘肿瘤的总体积。预防性CRT的亚临床靶体积根据肿瘤位置而定:（i）对于颈部和上胸段食管癌，预防性淋巴结照射量包括双侧锁骨上和纵隔气管旁上腔和食管旁淋巴结区域到气管分叉; （ii）对于中胸段食管癌，预防性淋巴结照射量包括所有纵隔气管旁、食管旁和贲门旁淋巴结; （iii）对于下胸段食管癌，预防性淋巴结照射量包括中胸段食管癌，胃小弯淋巴结和腹腔淋巴结的所有区域淋巴结。当ER被判定为局部治愈时，仅计划预防性CRT。

对CRT组的所有患者进行化疗。化疗方案基本上是5-氟尿嘧啶（5-FU）和顺铂（CDDP）（FP），其包括FP（1000/100）：5-FU 1000mg / （m2·d），连续，第1-4天和29- 32; CDDP 100 mg /（m2·d），第1天和第29天; FP（800/80）：5-FU 800mg / （m2·d），连续，第1~5天和29~32天; CDDP 80 mg / （m2·d），第1天和第29天; FP（700/70）：5-FU 700mg /（m2·d），连续，第1~4天和29~32天; 和CDDP 70 mg / （m2·d），第1天和第29天。此外，在2010年之前，低剂量FP[5-FU 200 mg / （m2·d），每周前5天，CDDP 4 mg / （m2·d）1小时输注放疗前在每周的第5天]和低剂量多西他赛（10 mg/m2在每周的第一天）。辐射剂量和化疗方案由多学科会议的共识确定。

ER-pT1b食管癌的其他治疗方法

?低剂量FP方案，但单独使用顺铂。

DTX：多西紫杉醇; ER，内镜切除术; FNdp：5-氟尿嘧啶加奈达铂; FP，5-氟尿嘧啶加顺铂; 放疗，放疗。

该研究证实了ER后食管黏膜下鳞状细胞癌患者的额外治疗的长期疗效。该研究发现，对于OS和RFS，手术往往优于CRT。此外，该研究阐明了复发形式和复发的风险因素。该研究的三个主要发现如下：

首先，该研究确定了CRT作为ER-pT1b食管癌的额外治疗的长期效果。根据日本食管癌统计数据，诊断为ER-pT1b的患者的3年和5年生存率分别为81.1％和68.3％。因此，应建议那些ER-pT1b食管癌的患者接受一些辅助治疗，包括预防性控制淋巴结转移，无论是采用手术还是非手术方式。在JCOG0508研究的多中心试验中，已经研究了预防性CRT对内镜治疗后m3伴淋巴血管侵犯的癌或黏膜下层癌但切缘阴性。结果报道，患者（B组）的3年和5年生存率（无进展生存率）分别为90.8％（87.4％）和89.7％（86.2％）。在这项研究中，没有患有m3的患者; 该研究的大多数患者有sm2（72.7％），近50％的患者有淋巴血管侵犯阳性（48.5％），这是最强的危险因素之一。然而，CRT组获得了较好的结果，3年生存率为90.4％，5年生存率为80.3％。该研究的结果可以确定额外的CRT对ER-pT1b食管癌的可行性。因此，ER后追加CRT治疗黏膜下层食管癌可能是一种可接受的治疗选择。

52例患者的长期预后

?一名患者在肾上腺和淋巴结转移区域和区域外多次复发。

在该研究中，所有肿瘤复发的病例均在CRT组，而手术组未报告复发。最常见的复发模式是局部淋巴结转移。特别是在预防性CRT的照射区域内观察到复发。基于这些结果，人们担心41.4Gy的预防性照射是否足以预防局部复发。因此，该研究需要考虑该研究系列中6例复发患者中有4例接受了41.4 Gy的预防性放疗。一旦检测到复发，治愈食管癌的可能性极低。因此，对于诊断为pT1b食管癌的所有患者，ER随后是CRT并不代表有希望的标准治疗策略。通过该研究的分析，该研究揭示了两种复发风险因素：肿瘤大小（≥40 mm）和阳性淋巴管侵犯。虽然该研究的样本量非常有限，但之前的研究也报道淋巴管侵犯是淋巴结转移的危险因素。因此，应谨慎评估CRT适应证，特别是肿瘤大小（≥40 mm）或淋巴管浸润阳性的患者。

该研究通过复发患者的治疗过程获得了重要信息。多发复发病例的标准治疗方法是全身化疗。然而，局部治疗，例如手术和放疗，偶尔可以治疗寡转移。因此，手术治疗可能代表一种有益的治疗选择，特别是对于具有可切除的区域淋巴结转移的患者。在该研究中，3名区域淋巴结转移患者接受了手术。尽管进一步切除肺转移，但1例患者可以存活而不复发。虽然其他2例患者在手术治疗后复发后死于癌症，但他们均在内镜后存活超过60个月。复发对CRT组5年生存率的影响似乎通过包括复发后手术在内的多模式治疗得以成功减轻。考虑到观察到的复发的临床结果，手术是推荐作为一个标准的额外治疗ER-pT1b食管癌的治愈机会。但是，同时也应该考虑，对于没有病理残留癌的患者，食管切除术治疗ER-pT1b食管癌是一种过度治疗。如果对患者进行适当的选择以降低复发风险，或者明确更合适的照射剂量、照射范围和伴随的化疗方案，CRT也可能获得同样良好的长期疗效。

 首先，这是一项在一个机构进行的回顾性研究。其次，样本量很小，仅有6例患者复发。第三，尽管阳性淋巴血管侵犯率较高，但手术组的复发风险可能仍然相对较低，因为除1例外的所有患者均为pN0。第四，CRT组使用的放疗和化疗方案不统一。尽管如此，这代表了ER-pT1b食管癌（包括许多sm2病例）接受额外治疗的患者长期存活的重要报告。因此，需要在多中心、更大样本量的其他前瞻性研究，以确定预期受益于ER和CRT的患者。

为了实现ER-pT1b食管癌患者更好的长期生存，建议进行额外的手术治疗。虽然CRT可以代表一种可接受的治疗选择，但应该仔细确定适应证，特别是在高风险病例中：肿瘤大小（≥40 mm）复发或淋巴管阳性。

编译自：

Comparison of long-term outcomes between esophagectomy and chemoradiotherapy after endoscopic resection of submucosal esophageal squamous cell carcinoma ,Diseases of the Esophagus (2019) 0, 1–8.

作者：青海涛

来源：南方医院消化科青海涛大夫