关于幽门螺杆菌与消化性溃疡之间联系的三大灵魂拷问
消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，胃肠黏膜发生的炎性缺损，病变可深达黏膜肌层，其中以胃、十二指肠为最常见1。消化性溃疡是一种全球性常见病，男性多于女性，可发生于任何年龄段，估计有10%的人一生中患过本病。有资料显示消化性溃疡占我国胃镜检查人群的10.3%~32.6%1。而消化性溃疡与Hp感染关系最为密切。95％的十二指肠溃疡以及70%胃溃疡与Hp感染有关。几项队列研究表明，Hp阳性者一生中患溃疡病的风险是阴性者的3～10倍2,3。然而，Hp与消化性溃疡之间的关系远不止于此，今天我们用三个直指核心的问题细细帮您解析Hp与消化性溃疡之间不可不知的那些联系。
拷问 1
不同部位的Hp感染引起溃疡的机制有所不同。胃窦部感染为主的患者中，Hp通过抑制D细胞活性，导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。同时，Hp也可直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），后者释放组织胺引起壁细胞泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十二指肠溃疡。胃体部感染为主的患者中，Hp直接作用于壁细胞，引起胃酸分泌减少，及胃黏膜防御能力下降而致溃疡。Hp感染者中仅15%发生消化性溃疡，说明除了细菌毒力，遗传易感性也发挥一定的作用1。
基于以上机制，随着Hp感染率的下降和质子泵抑制剂（PPI）的广泛使用，许多国家消化性溃疡的发病率和患病率均显著下降4。然而，由于非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿司匹林的使用越来越多，因药物所致的溃疡变得更加普遍5,6。
因此，Hp感染在消化性溃疡中无法确定为最重要的病因，但无疑起着重要的病原学作用。十二指肠溃疡患者的Hp感染率可高达90%以上。胃溃疡的Hp阳性率为60%~90%，另一方面，Hp阳性率高的人群，十二指肠溃疡的患病率也较高。根除Hp有助于十二指肠溃疡的愈合及显著降低溃疡复发。
图1 不同消化性溃疡发生机制及目前主要用药的靶点
拷问 2
目前大部分研究认为Hp感染增加了消化性溃疡患者出血的危险性7。Huang等的荟萃分析显示，Hp感染使消化性溃疡的风险增加了1.79倍8，在一定程度上，Hp的再感染可能是溃疡再出血的原因之一9。Arkkila等的研究发现Hp阴性患者的消化性溃疡愈合率为95％，而Hp阳性患者的溃疡愈合率为8％，远远低于Hp阴性患者；Hp阴性的消化性溃疡患者中仅2%症状加重，但Hp阳性患者中38%出现症状加重，因此可认为Hp感染降低溃疡愈合率，甚至进一步加重溃疡症状10。
拷问 3
绝大多数的研究表明，从长远角度讲，根除Hp可以显著降低溃疡患者再出血的风险，促进溃疡愈合11,12。一项荟萃分析显示：成功根除Hp后，溃疡患者的再出血率可以降低到1％10，没有根除Hp的溃疡患者再出血率可达26.1%。而另一项Cochrane系统性回顾研究表明，在十二指肠溃疡愈合中，Hp根除治疗优于溃疡愈合药物及无治疗；根除Hp后续维持治疗在预防十二指肠溃疡复发方面虽然与溃疡愈合药物维持治疗无明显差异，但明显优于无治疗；在预防胃溃疡复发方面，Hp根除疗法优于不治疗13。瑞典一项覆盖29032例明确诊断消化性溃疡患者的研究表明，Hp根除时间的延迟与复发性溃疡的风险增加独立相关，对于复合性溃疡更是如此14。
对于长期应用NSAIDs的溃疡出血患者是否需根除Hp存在一定的争论，目前普遍认为Hp感染和NSAIDs，不仅分别为消化性溃疡的独立危险因素，而且有协同作用15，因此倾向于行Hp根除治疗，认为根除Hp可减少消化性溃疡风险，在一定程度上可以预防溃疡及再出血的发生16,17。
总结
综合以上数据，Hp感染与消化性溃疡间的密切联系得到肯定：首先，Hp感染是消化性溃疡的重要病因，其次，Hp感染加重消化性溃疡症状及并发症风险。就目前研究而言，根除Hp对于溃疡愈合和预防溃疡复发均有效。因此，建议溃疡出血患者，及时进行Hp检测，一旦检测结果为阳性，不论是否使用NSAIDs，都应及时予以根除治疗，改善消化性溃疡症状的同时降低其他胃部疾病相关风险。
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