大连如何突破慢性萎缩性胃炎的治疗困境？

幽门螺杆菌(Hp)感染是慢性胃炎最主要的病因，70％～90％的慢性胃炎患者有Hp感染²。另有研究表明，大约50％的慢性胃炎患者会发展为萎缩性胃炎⁵。除了Hp感染，其他外部因素(药物、酒精、胆汁反流等)以及自身免疫问题也可导致胃黏膜萎缩，但与Hp相关胃炎表现会有所不同，如自身免疫性胃炎主要表现为以胃体为主的萎缩性胃炎，伴有血和(或)胃液壁细胞抗体和(或)内因子抗体阳性，严重者因维生素B12缺乏而有恶性贫血表现⁶。(图1)

另外，慢性萎缩性胃炎的发生通常并非单一因素所导致，这也增加了患病的复杂性，提高了诊治难度。

图1 慢性萎缩性胃炎的致病过程

 （来源：Li Y, Xia R, Zhang B, et al. Chronic Atrophic Gastritis: A Review. Journal of Environmental Pathology, Toxicology and Oncology. 2018. 37(3):241–259）

目前国内外学者一致认同肠型胃癌发生的Correa模式即“正常胃黏膜—慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—胃癌”的发展模式^1,5（图2）。据2008年发表的在欧洲荷兰进行的接近十万例的胃癌流行病学观察结果，在近十年的研究期间，萎缩性胃炎平均每年的癌变率是0.1%，肠化患者的癌变率是0.25%，轻中度异型增生癌变率为0.6%，重度异型增生癌变率为6%⁷，提示胃癌风险随着演进过程的推进而升高。另外，轻度异型增生者，大多在治疗后逆转；但重度异型增生者，癌变可能性更大⁸。因此慢性萎缩性胃炎作为一种可加以干预的胃癌癌前病变，针对性的有效治疗往往意味着早期截断胃癌进程，消除胃癌风险。

图2 胃癌的演进过程

（来源：Li Y, Xia R, Zhang B, et al. Chronic Atrophic Gastritis: A Review. Journal of Environmental Pathology, Toxicology and Oncology. 2018. 37(3):241–259）

2017年发布的《中国慢性胃炎共识意见》建议：慢性胃炎的治疗目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学；无症状、Hp阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变²。因此，目前指南建议的药物治疗方法有：Hp阳性者应根除Hp，根据症状可采用促动力药、消化酶制剂、抑酸药，精神因素明显者可加用抗抑郁或抗焦虑药物。中医中药也在此意见中被推荐¹。

诸多研究表明，根除Hp可以明显减缓胃癌癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生风险。一项根除Hp后随访14.7年的研究报告称，Hp根除治疗组(1130例)和安慰剂组(1128例)的胃癌发生率分别是3.0％和4.6％^8,9。随访时间越长，则对胃癌的预防效果越佳，即使根除Hp时已经进入肠化或上皮内瘤变阶段，亦有较好的预防作用^8,10。多数研究认为，根除Hp感染能够减轻、控制或延缓胃黏膜萎缩及肠化生的严重程度，但鲜有大样本研究表明Hp根除可使胃黏膜异型增生逆转。阿司匹林和环氧合酶-2抑制剂也不失为潜在的有效化学预防药物，但其可能的胃肠黏膜损伤和心血管事件的不良作用限制了其应用。但研究表明，合并应用根除Hp和环氧合酶-2抑制剂并不能增加预防效果⁸。

随着研究的不断开展和深入，维生素和中药治疗的获益逐渐为临床数据所证实。关于维生素的预防作用，数十年来有某些争论，但持肯定观点者较多。研究表明，大蒜素制剂和多种维生素应用具有远期预防效果。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理状态而减少胃癌的发生。多种中药也被证实可缓解慢性胃炎的消化不良症状，甚至可能有助于改善胃黏膜病理状况；如羔羊胃维B12提取物等²。

目前许多针对天然药物和中药的多中心、安慰剂对照、大样本、长期随访的临床研究即将/正在开展，相信这些数据可提供更为强有力的疗效证据以指导临床，或可提出或验证突破慢性萎缩性胃炎目前治疗困境的治疗选择。

慢性萎缩性胃炎作为胃癌最常见的癌前疾病，其癌变的预警和早期发现、诊断与预防，是有效地控制胃癌发病的主要手段和策略。目前广泛应用的药物治疗主要强调减缓癌前病变的效果，未来将有更多研究集中在慢性萎缩性胃炎病理状态的改善和逆转方面，而天然药物和中药在此方面的临床价值或可进一步验证及拓展。