美国胃肠病学会（ACG）：成人克罗恩病管理指南的60条推荐意见
克罗恩病( Crohn’s disease，CD) 是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其病因不明，目前认为主要与遗传、免疫、感染、环境等因素有关。在过去的几十年里，克罗恩病的发病率稳步上升。而自上一版实践指南发表以来，克罗恩病患者的诊断和治疗已经发生了很多变化。因此，2018年美国胃肠病学会对克罗恩病指南进行了更新，针对诊断、治疗方面提出了 60 条推荐建议，旨在对克罗恩病相关的医学问题提出更好的建议，希望医生在进行临床判断时，能够将该指南与患者的需求、愿望和价值观结合起来，以便充分适当地管理克罗恩病患者。 接下来就为大家介绍该指南的主要推荐意见。
按照 GRADE 系统，证据等级分为：高（H）、中（M）、低（L）、极低（VL）。推荐强度包括：强烈（S）、有条件（C）以及弱推荐（W）。
一
常规实验室检查
推荐1：粪便钙卫蛋白是一个有用的检测指标，可帮助区分炎症性肠病（IBD）与肠易激综合征（IBS）。（S，M）
二
内镜检查
推荐2：对于结直肠肿瘤高危患者（例如异型增生，原发性硬化性胆管炎），结肠镜检查时应使用色素内镜检查。特别是与标准清晰度的白光内镜相比，色素内镜检查可以提高结直肠异型增生的检出率。（C，L）
推荐3：对于接受结肠镜检查的患者，如果内镜医师可以获得高清晰度的白光内镜检查结果，则不推荐广泛使用色素内镜监测IBD结直肠肿瘤。（C，M）
推荐4：窄带成像技术不应用于监测克罗恩病结直肠肿瘤的发生。（C，VL）
推荐5：经过培训并熟练掌握色素内镜检查的内镜医生可以仅做靶向活检，而无需做随机活检。（C，VL）
三
疾病影响因素
推荐6：非甾体抗炎药（NSAIDs）可能会加剧疾病恶化，克罗恩病患者应尽可能避免使用。（S，L）
推荐7：吸烟会加剧疾病活动进展并加速疾病复发，应尽量避免。吸烟患者应鼓励戒烟。（S，L）
推荐8：为了预防疾病暴发，不应限制克罗恩病患者的抗生素使用。（C，VL）
推荐9：在IBD中常见的感知压力、抑郁和焦虑，是导致克罗恩病患者健康生活质量下降的因素，也导致患者对医生建议的较低依从性。对压力、抑郁和焦虑的评估和管理应当属于克罗恩病患者全面管理的一部分。（S，VL）
四
药物治疗
1. 轻中度/低危疾病
推荐10：柳氮磺吡啶治疗轻中度结肠克罗恩病显示有效，可以用作该患者人群的治疗。（C，L）
推荐11：对于活动期克罗恩病患者而言，与安慰剂相比，口服美沙拉嗪在实现疾病缓解和黏膜愈合中尚未证实有效，不应该用于治疗此类患者。（S，M）
推荐12：剂量为9 mg/d的布地奈德回肠控释片显示有效，可用于轻中度回盲部克罗恩病患者的诱导缓解。（S，L）
推荐13：甲硝唑在治疗腔内炎症性克罗恩病中的效果并不优于安慰剂，不推荐作为首选治疗手段。（C，L）
推荐14：环丙沙星在治疗活动性腔内克罗恩病中的疗效与美沙拉嗪相似，但在诱导克罗恩病的缓解中证实其疗效并不优于安慰剂，因此不推荐用于治疗腔内克罗恩病。（C，VL）
推荐15：抗真菌药物尚未被证实能够对克罗恩病患者实现有效诱导，或维持缓解，抑或是介导黏膜愈合，因此不推荐作为首选治疗方案。（C，L）
推荐16：对于进展风险低的患者，使用止泻剂，其他非特异性药物以及饮食管理，同时结合密切观察症状缓解不足、炎症恶化以及疾病进展等方法都是可以接受的。（S，L）
2. 中重度/中高危疾病
⑴糖皮质激素
推荐17：口服糖皮质激素是有效的，可短期用于缓解中重度活动期克罗恩病的症状和体征。（S，M）
推荐18：糖皮质激素不能持续获得黏膜愈合，应谨慎使用。（W，L）
⑵免疫调节剂
推荐19：硫唑嘌呤（剂量1.5 mg/kg/d~2.5mg/kg/d）和6-巯基嘌呤（剂量0.75 mg/kg/d~1.5 mg/kg/d）在诱导短期症状缓解方面，与安慰剂效果类似，因此不推荐以该方式使用。（S，L）
推荐20：嘌呤类药物（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）是有效的，应考虑在限制使用激素的克罗恩病患者中使用。（S，L）
推荐21：硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤是克罗恩病患者维持缓解的有效药物。（S，M）
推荐22：在首次使用硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤治疗克罗恩病之前，应先考虑使用硫嘌呤甲基转移酶 （TPMT）检测。（S，L）
推荐23：甲氨蝶呤（大于25 mg/W，IM/SC）是有效的，应考虑用于减轻激素依赖的克罗恩病患者症状和维持缓解。（C，L）
⑶抗肿瘤坏死因子（TNF）药物
推荐24：抗TNF药物（英夫利昔单抗、阿达木单抗、聚乙二醇化塞妥珠单抗）应用于治疗对糖皮质激素抵抗的克罗恩病。（S，M）
推荐25：抗TNF药物应用于对巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤无效的克罗恩病。（S，M）
推荐26：对于那些从未使用过此类药物的患者，英夫利昔单抗与免疫调节剂（巯嘌呤类药物）的联合治疗比两者中某一种药物的单独治疗更加有效。（S，H）
⑷靶向白细胞运输的药物
推荐27：对于中重度活动期克罗恩病患者，抗整合素抗体（维多珠单抗）无论是否与免疫调节剂联用，都比安慰剂有效，推荐用于诱导CD患者的疾病缓解。（S，H）
推荐28：那他珠单抗比安慰剂更有效，推荐用于诱导活动期CD患者的症状缓解。（S，H）
推荐29：那他珠单抗仅在针对 John Cunningham （JC）病毒的血清抗体为阴性时用于那他珠单抗诱导的维持缓解。推荐每6个月检测一次JC病毒，当检测结果为阳性时应停止治疗。（S，M）
⑸针对 IL-12/23的药物（抗-p40抗体）
推荐30 ：对于那些既往曾使用糖皮质激素、巯嘌呤类药物、甲氨蝶呤或抗TNF药物治疗失败，或是既往未使用过抗TNF抑制剂的中重度CD患者，推荐使用优特克单抗。（S，H）
⑹其他药物
推荐31：环孢素、霉酚酸酯和他克莫司不推荐用于克罗恩病。（S，M）。
3. 严重/暴发性疾病
推荐32：静脉注射糖皮质激素推荐用于治疗严重或暴发性克罗恩病。（C，M）
推荐33：抗TNF药物（英夫利昔单抗、阿达木单抗、聚乙二醇化塞妥珠单抗）可推荐用于治疗重度活动期克罗恩病。（S，M）
推荐34：英夫利昔单抗可推荐用于治疗暴发性克罗恩病。（C，L）
4. 瘘管型克罗恩病
推荐35：英夫利昔单抗在治疗克罗恩病肛周瘘管中显示有效，可推荐使用。（S，M）
推荐36：英夫利昔单抗在治疗克罗恩病肠瘘和直肠阴道瘘中可能有效。（S，M）
推荐37：阿达木单抗和塞妥珠单抗在治疗克罗恩病肛周瘘管中可能有效。（S，L）
推荐38：巯嘌呤类药物（硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤）在治疗克罗恩病瘘管中可能有效。（S，L）
推荐39：他克莫司可用于短期治疗克罗恩病肛周及肠皮瘘。（S，M）
推荐40：抗生素（咪唑类药物）在治疗单纯的肛周瘘管中可能有效，应予以考虑。（S，M）
推荐41：英夫利昔单抗联合抗生素一起使用比单独使用英夫利昔单抗更有效，应考虑用于治疗肛周瘘管。（S，M）
推荐42：在使用抗TNF药物治疗克罗恩病瘘管之前，应进行脓肿引流（手术或经皮）。（C，VL）
推荐43：在治疗肛周瘘管时放置挂线，可增加英夫利昔单抗的疗效。（S，M）
5. 腔内克罗恩病的维持治疗
推荐44：一旦糖皮质激素可以诱导疾病缓解，巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤也应当予以考虑。（S，M）
推荐45：对糖皮质激素依赖的患者，应考虑使用巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤，伴或不伴抗TNF药物进行治疗（S，M）
推荐46：对于克罗恩病患者的维持缓解，口服5-氨基水杨酸尚未证实有效，不推荐用于长期治疗。（S，M）
推荐47：对于克罗恩病患者的维持缓解，口服糖皮质类激素尚未证实有效，不推荐用于长期治疗。（S，M）
推荐48：使用布地奈德维持克罗恩病患者的缓解，不应超过4个月。（S，M）
推荐49：抗TNF治疗，尤其是英夫利昔单抗、阿达木单抗、聚乙二醇化塞妥珠单抗，可用于抗TNF诱导的维持缓解。（S，H）
推见50：抗TNF单药治疗在维持抗TNF诱导的缓解中显示有效，但因为潜在的免疫原性和丧失应答的可能性，可考虑联合硫唑嘌呤/ 6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤使用。（S，M）
推荐51：维多珠单抗应用于克罗恩病患者中维多珠单抗诱导的维持缓解。（C，M）
推荐52：只有当JC 病毒为阴性时，那他珠单抗才可用于其诱导的维持缓解。（C，M）
推荐53：优特克单抗应当用于维持克罗恩病患者中其诱导的缓解。（C，M）
6. 克罗恩病术后：维持、预防和治疗
推荐54：所有的克罗恩病患者都应当戒烟。（C，VL）
推荐55：美沙拉嗪在预防术后克罗恩病方面效果有限，但是对于经过孤立性回肠切除术治疗且无复发危险的患者来说，如果没有其他治疗选择，也可选择美沙拉嗪。（C，M）
推荐56：剂量为1 g/d~2 g/d之间的咪唑类抗生素（甲硝唑和奥硝唑）可用于小肠切除的克罗恩病患者，以防止疾病复发。（C，L）
推荐57：巯嘌呤在预防临床和内镜下的复发比美沙拉嗪或安慰剂更有效，但是并不能预防严重的内镜下复发。（S，M）
推荐58：在高危患者中，应在术后4周内开始使用抗TNF药物，以防止术后克罗恩病复发。（C，L）
推荐59：虽然术后克罗恩病缺乏数据，抗TNF治疗应与免疫调节剂联合应用可以降低其免疫原性，减少无应答率。（C，VL）
7. 腹腔内脓肿的治疗
推荐60：腹腔内脓肿应使用抗生素和引流治疗，可选择放射引导下引流或手术。（C，VL）
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