大连经验交流 | 重视急性胰腺炎的鉴别诊断

病例1 患者男性，79岁。因“持续上腹疼痛伴气促11 d”入院 ，外院诊断“AP”，但治疗后症状改善不明显而转入我院。入院后检查，患者血清胰酶升高超过正常值3倍，并有胆囊结石，但腹部体征不明显，胰腺影像改变与患者呼吸道症状和低氧血症不相符，随即行胸部增强CT(CECT)检查，结果提示右侧肺血管内血栓形成（图1），修正诊断为肺栓塞，予溶栓抗凝治疗后症状改善。

图1 胸腹部CECT示胰头体积稍大，胰周脂肪间隙结构清晰（1A）；纵隔窗示右下动脉内充盈缺损（1B）

病例2 患者女性，61岁。因“持续上腹胀痛3d”以重症AP自外院转入我院。入院后体检发现右胸部大面积淤青斑，非Grey Turner征典型部位。虽有胰酶明显升高，但自发病以来就有自主排便和通气，且背痛较腹痛更为突出，外院平扫CT示胰腺及周围形态及密度改变并不明显。入院后即行腹部CECT，结果提示腹主动脉夹层（图2），后转血管外科行支架隔离术，治愈出院。

图2 患者右胸部乳头上方见直径约8 cm皮肤淤青斑（2A）；腹部CECT示腹主动脉内隔膜样结构形成（2B）

病例3 患者男性，43岁。因“上腹痛8d”入院，外院诊断重症AP，治疗近1周无改善而转入我院。入院后发现腹膜炎体征明显而气促和低氧并不明显，追问病史患者最初以腹泻发病，入院后解暗红色血便，即行腹部CECT，结果提示肠系膜上静脉血栓形成并部分肠管坏死可能，修正诊断为急性肠系膜上静脉血栓形成并小肠坏死，即转外科手术。术中见小肠坏死120 cm（图3），切除后行术中取栓再通治疗，术后恢复好转出院。

图3 腹部CECT示胰尾增大，边缘毛糙，左肾筋膜增厚，肝周及脾周积液（3A）；第3、4组小肠肠壁增厚无强化，系膜血管影明显，肠袢间积液（3B）；术中见120 cm小肠坏死（3C）

病例4 患者男性，31岁。因“上腹胀痛7d”，外院诊断重症AP，治疗后腹痛未改善，出现便血后转入我院。入院后检查发现患者符合AP诊断中的3项，但追问病史发现其发病前有明确不洁饮食史，自患病以来有腹泻症状，近期解暗红色稀水便。行胃镜检查发现胃黏膜广泛充血肿胀和较多脓性分泌物，并伴有地图状大小不一的较深溃疡，以胃体上段大弯侧明显，考虑局部穿透可能。行胃溃疡周围组织活检，组织质脆，咬检时有脓性分泌物溢出（图4），内镜下诊断急性化脓性胃炎。给予调整抗生素、加强抑酸和肠内营养等治疗后好转出院。

图4 CT平扫示胰腺增大，周围条素状密度增高影，左肾筋膜增厚（4A）；胃镜下见胃黏膜充血水肿伴较深溃疡（4B）；活检组织见大量中性粒细胞及球形或链状细菌（4C）

病例5 患者男性，32岁。因“反复发作性上腹疼痛半年，再发3d”入院。近半年来患者反复发作性上腹疼痛4次，曾在当地住院行胰酶、CT等检查，诊断AP，但病因不详。每次均住院治疗1～2周后好转出院。3 d前腹痛再发，为进一步明确病因收住院。入院后MRCP、EUS等检查排除复发性胰腺炎的常见病因，CA19-9显著升高，复查CECT薄层和MRI，提示胰尾部占位（图5），转外科手术，确诊为胰腺癌。

图5 CECT示胰尾增大，周围毛糙，动脉期强化不明显（5A）；MRI增强示胰尾肿大，形态失常，无明显强化（5B）

从以上病例中可以看出，即使患者完全具有AP诊断的3项临床特征，仍必须进行全面的鉴别诊断和治疗后诊断再评估，尤其当症状和体征不相符、影像学表现不典型或治疗反应不佳时。首先，病史询问显得尤为重要，特别对初次发作的患者。在AP发作的初期，胰周炎症对胃肠道动力的波及最为突出，绝大多数都会有与胰腺炎程度一致的急性肠麻痹表现，若发病时患者就有自主排便、通气、肠鸣音活跃甚至腹泻表现，则AP的诊断要打一个问号。而对于复发性AP，在除外常见的结石、高血脂、酗酒和自身免疫相关等因素外，需要鉴别以AP样首发表现的胰腺肿瘤。其次，实验室检查中单独胰酶升高，特别是血或尿淀粉酶升高对于AP的诊断并不特异，即使排除了腮腺炎、慢性肾衰、α-巨球蛋白血症和乳糜泻等高淀粉酶血症的原因，在消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、急性缺血性肠病和循环衰竭的患者中胰酶升高也常常会超过正常值上限的3倍，因此血清酶学升高对诊断提示有作用，但确诊AP仍需要结合临床特征和影像学表现。 最后，CT和MRI影像技术的发展对早期诊断AP、判断病因和评估病情有极大的帮助，但临床上需要注意异病同影的情况，特别是胃后壁病变、小肠系膜血管病变，甚至后腹膜病变都可能波及胰腺周围组织造成胰腺炎的假象。 此外，随着血管性疾病发病率增高和年轻化，AP作为急腹症之一，必须重视CECT在AP早期鉴别诊断中的价值，特别当患者临床表现不能排除随时可能危及生命的肺栓塞、腹主动脉瘤、腹主动脉夹层和肠系膜血管疾病等情况时，早期的CECT检查能帮助明确诊断，继而改善患者的预后。

作者：宋正己   来源：中华胰腺病杂志