大连肿瘤直径大小影响直肠类癌的转移风险和治

类癌是生长缓慢的肿瘤，起源于神经内分泌细胞。直肠类癌占所有类癌肿瘤的12％~27％。虽然它们占所有直肠肿瘤的2％以下，但直肠类癌的患病率正在增加，部分原因是结直肠癌筛查增加。直肠类癌多数是随机诊断出来。接受筛查结肠镜检查的成人直肠类癌的患病率在0.05％至0.07％之间，在美国估计为27,500至38,500例。虽然没有转移的直肠类癌的预后好于腺癌，癌症特异性生存期（CSS）局部或远处转移的患者与腺癌患者相当。1992年至1999年，在美国一项包含直肠类癌患者的大型研究中，局部、区域和远端阶段的5年生存率分别为89.9％、49％和26％。

在诊断时，大约45％至66％的直肠类癌的直径<10 mm，20％至31％的直肠类型为11至20 mm。一般来说，大于20 mm的肿瘤应该与直肠腺癌相似，并且由于淋巴结转移的高风险而进行根治性切除。但是，关于小（<2 cm）直肠类癌的最佳治疗存在争议。北美神经内分泌肿瘤学会（NANETS）建议肿瘤<1cm，或1 至2 cm，局限于黏膜或黏膜下层（T1）的肿瘤可以通过内镜进行切除治疗，因为它们转移扩散的风险较低。来自日本的系列研究发现结直肠类癌的淋巴结转移在≤10 mm的肿瘤中发生率高达7％至9.7％。肿瘤大小11至19 mm与较高的转移风险相关，风险为27％至66％。因此，在日本，手术治疗≥10 mm的直肠类癌与直肠腺癌的治疗相似。

<1cm，或1 cm至2 cm的直肠类癌的管理尚未明确定义，因为对淋巴结或远处转移的风险估计存在差异。最近，一项研究通过分析美国国家癌症数据库中的以下三个方面的数据：以（1）确定切除的T1 <20 mm直肠类癌肿瘤转移的患病率，（2）确定转移的危险因素，（3）评估长期存活率，对比了局部局限性直肠类癌（T1N0M0）患者采用局部切除或根治性手术的治疗。相关结果发表在最近一期的内镜权威杂志GIE上。

在这项研究中，使用基于人群的SEER数据库来确定一大群患有小直肠类癌的患者。发现较大的T1直肠类癌（11 mm~19 mm）与≤10 mm的患者相比，LN转移的风险增加。区域性或远端转移性疾病的生存率更高。因此，应考虑对这些病变进行彻底的转移性疾病评估。局部治疗足以治疗<10 mm的T1N0M0直肠类癌，具有良好的远期疗效。

大多数直肠类癌在诊断时大小≤10 mm。这种大小的肿瘤转移率低于3％。该研究发现直肠类癌≤10 mm的转移率为1.5％，这与之前的报道一致。相比之下，大型日本病例系列发现在肿瘤≤10 mm中，结直肠类癌的淋巴结转移发生率高达7％至9.7％。应该注意的是，Konishi等在其队列中也包括更多晚期肿瘤，这可能部分解释了该特定研究中小病灶转移率较高的原因。

NANETS指南建议，对于T1直肠神经内分泌肿瘤，不需要进行横断面放射学研究，因为转移性扩散的风险极小。然而，该研究结果以及之前的研究表明，即使是小的分化良好的直肠类癌也与转移相关。此外，转移性淋巴结的存在与较差的存活率直接相关。这些结果强化了对分期评估的需求，例如EUS和CT，以寻找转移灶。

NANETS和英国的指南建议≤10 mm的直肠类癌可通过内镜下切除术进行治疗。但是，迄今为止，很少有研究描述局部切除术后直肠类癌的长期预后。大多数这些研究来自亚洲人群，并受到单中心设计的限制，样本量较小。来自韩国的大型系列包括346名≤10 mm直肠类癌的患者接受了内镜治疗，中位随访45个月后没有发生转移。美国病例系列的长期结果数据非常有限。Murray等报道了17例<10 mm直肠类癌患者的良好远期疗效（13例内镜治疗，4例局部手术治疗）。平均随访5.4年后未观察到复发。Gleeson等的一项研究表明，在随访期间接受局部切除的直肠类癌≤10 mm的患者中，1.6％（1/64）发生转移。该患者在完成内镜下切除术后8.4个月发生肝转移。Fahy等报道了41例直肠类癌≤10 mm的患者5年癌症特异性生存率为100％。根据我们的结果，局部切除后≤10 mm肿瘤的长期预后良好，5年CSS和10年CSS分别为100％和98％，与外科手术组无显著差异。该研究的结果支持目前的指南，局部切除，如内镜切除或经肛门切除可以治疗≤10 mm的直肠类癌。

与≤10 mm的肿瘤相比，肿瘤大小为11mm~19 mm与较高的转移风险相关。这种大小的直肠类癌具有27％~66％的扩散风险，这种大小的肿瘤的转移率为6.6％。应该指出的是，没有包括涉及固有肌层的直肠类癌。固有肌层的侵袭与淋巴结转移有关。这可能部分解释了该研究中转移率低的原因。在接受局部切除的50例患者中，5年直肠类癌11 mm~19 mm的CSS为95.7％。结果与Fahy等的上一份报告一致，该报告显示12例直肠类癌11 mm~19 mm患者的5年疾病特异性生存率为100％。

直肠类癌11 mm~19 mm的管理仍然是一个争论的问题。迄今为止，还没有研究比较根治性手术和局部切除术之间的长期结果。在本研究中T1直肠类癌11 mm~19 mm的患者亚组中，接受局部切除的患者与接受根治性手术的患者的长期生存率无显著差异（p = 0.15）。该研究结果支持欧洲神经内分泌肿瘤学会的建议，即11 mm~19 mm的肿瘤没有高风险特征（如低有丝分裂率和无肌层固有侵袭），大多数可通过局部切除。

尽管肿瘤大小是预测直肠类癌肿瘤行为和指导管理的重要独立因素，但在决定其治疗方式时还应考虑其他肿瘤特异性特征。淋巴结受累、固有肌层浸润、有丝分裂指数升高（> 2/50 HPF）和淋巴血管侵犯也与转移风险增加显著相关。因此，有这些风险的小病灶因素应被视为高风险病变，应通过淋巴结清扫术进行根治性切除治疗。

这项研究有一些局限性。因为这是一项非随机研究，所以它受到选择偏差和混杂因素的影响。SEER数据库不收集肿瘤分期成像模式的类型和几个重要的预后因素，如淋巴血管侵犯和有丝分裂率升高；因此，我们无法评估这些因素对转移和生存风险的影响。此外，SEER数据集不包括疾病复发的数据。然而，它提供死亡原因来估计癌症特异性存活率，其与癌症复发在时间上相关。此外，有少数患者肿瘤为11 mm~19 mm亚组。然而，即使有这些限制，该研究的一些优势。有大量患者在局部切除后进行相对长时间的随访，这在文献中很少报道。数据来自基于人群的队列；因此，研究结果可能比美国人口更为普遍，而不是来自三级中心的数据。

总之，该研究发现较大的肿瘤大小（11 mm~19 mm vs ≤10 mm）与T1直肠类癌的转移相关。T1直肠类癌转移的患病率在≤10 mm的病灶中为1.1％，在11 mm~19 mm的病灶中为6.6％。转移与长期存活密切相关，因此，即使对于小的直肠类癌病变，也应考虑对转移性疾病进行全面评估。局部切除足以治疗≤10 mm的T1N0M0直肠类癌，具有良好的远期疗效。有必要通过进一步的前瞻性研究来评估临床和组织病理学因素转移的风险以及不同治疗方式后的长期预后。

原创：青海涛

转自：消化专家青海涛大夫