大连谈幽门螺杆菌再感染

根除Hp治疗，大家最担心的事情就是会不会再感染。确实，部分患者在成功根除Hp后会再感染，而Hp再感染受诸多因素影响。那么，Hp再感染率到底有多少？有哪些影响因素？何时该复查有无Hp再感染？

一、Hp清除、Hp根除

这是二个不同的概念。目前最常用的Hp治疗后复查方法是¹³C或¹⁴C Hp呼气试验，其准确率高达95%以上。抗生素、质子泵抑制剂、铋剂，单独使用也有抑制、甚至杀灭Hp作用。因此，为了避免药物对检测结果的影响，在Hp呼气试验检查前要求停用抗生素和铋剂30天以上，质子泵抑制剂停用2周以上。

Hp清除就是Hp治疗停止后立即复查Hp阴性者称为Hp清除。

Hp清除者不一定已成功根除了Hp。因为，如果Hp四联疗法（质子泵抑制剂 + 2种抗生素 + 铋剂）只抑制了Hp，而没有杀灭Hp时，短时间（1个月）内Hp检测也可以为阴性，但不久以后Hp可再次生长、繁殖。

Hp根除就是停止Hp治疗至少1个月后复查仍为Hp阴性。目前认为只有这样才算成功根除了Hp。

因此，治疗Hp要达根除目的而不只是清除！如果只是清除了Hp，那么过了一段时间检测就有可能再次出现Hp阳性。

二、Hp再感染、Hp复燃

Hp再感染是指患者胃内Hp已经被成功根除后，又感染了新的Hp菌株。后面感染的菌株很可能与上次的不一样。

Hp复燃指的是Hp清除后原始Hp菌株的再次出现，就是说胃原始菌株只是被药物暂时抑制了活力或者隐藏在组织深处，不能被现有检测方法发现，但经过一段时间后又重新大量生长并且能够再次被检测出来。

Hp复燃，就是当时的治疗并没有成功根除Hp。前、后感染的是同一个菌株。

如何鉴别Hp再感染与复燃？目前有两种方法：

1. 不同Hp菌株，其DNA不同，可以利用现代DNA指纹图谱技术判断治疗前后感染菌株是否为同一种Hp菌株。

2. 根据Hp成功根除后再次阳性的时间来推测。

研究证实：Hp成功根除后的转阳率随着时间逐渐下降，而在成功根除的1年后则迅速下降，之后接近成人自然感染率。

通过DNA指纹技术研究证实：Hp成功根除后１年内Hp再次检测阳性的患者，其Hp大多与原始菌株同源，就是第二次感染的Hp与第一次感染的Hp是相同的。在Hp成功根除1年后再次Hp阳性者，第二次感染的Hp与第一次Hp大多数不是同一种Hp。

三、Hp再感染率有多少？

不同国家、不同地区Hp再感染率不同。一项meta分析显示，发展中国家和发达国家Hp每年再感染率分别为12%和1.25% 。

国内在广州地区、南方医院、北京市区的研究发现年再感染率为0.83%～1.96%，这还是比较低的。

四、影响Hp再感染的因素又有哪些？

为避免Hp根除成功后的再次感染，需进一步了解Hp再感染的影响因素，有的放矢地做好防护措施，降低Hp的再感染率。

Hp再感染取决于：遗传易感性、口腔Hp、家庭成员间传播、根治Hp的方案等等多项因素。

一项针对269对双胞胎的研究发现，同卵双胞胎Hp感染一致率明显高于异卵双胞胎，其一致率分别为81%和63%，这表明Hp感染与基因相关，存在遗传易感性，就是基因决定了该人是否容易发生Hp感染。

口腔牙菌斑、唾液、口腔黏膜等部位均存在Hp，牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，目前常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。口腔中的Hp不断进入胃内是胃Hp再感染的潜在来源，影响了胃Hp根除率。

多项研究发现：口腔中Hp与胃内Hp同源；Hp是条件致病菌，当口腔环境发生改变或宿主免疫功能紊乱时，可促进口腔Hp生长，口腔中Hp随唾液吞咽进入胃内引起胃粘膜Hp再感染；治疗Hp同时进行口腔洁治清除口腔内Hp，可以降低胃Hp再感染率。

Hp经口传播，患者根治成功后与家庭其他Hp感染者密切接触会发生再感染。研究显示Hp感染存在家庭聚集性，与家庭成员间密切接触、共同的生活及餐饮方式等密切相关。在卫生习惯差、居住拥挤的家庭中Hp感染、再感染更高。尤其国内共餐制使Hp更容易在家庭成员之间传播。Hp家庭成员间传播是Hp再感染的重要原因。

提倡家庭分餐制、餐具彻底消毒有助于减少家庭成员之间传播。

流行病学调查提示，Hp感染主要与生活环境和生活习惯有关。Hp的重要传播途径是人→人传播，在经济收入少、社会地位低、卫生条件差、文化程度低的人群中，Hp再感染风险更高，随着卫生条件的改善及生活水平的提高，Hp再感染率下降。

但各地区影响Hp再感染因素差异很大，研究发现，吸烟、饮酒、进食生菜、辛辣食物、非自来水水源等是Hp再感染的危险因素。

Hp容易出现耐药，Hp耐药后其根除率下降的同时再感染率增加。研究发现选择更高根除率的治疗方案可以降低Hp再感染率。

2016年Hp感染管理的Maastricht V共识报告指出：对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区，不推荐用非铋剂四联方案，一线、二线和三线经验治疗均推荐为含铋剂的四联方案。

2017年中国Hp共识，一线、二线和三线经验治疗均为“质子泵抑制剂 + 2种抗生素 + 铋剂”的四联疗法，疗程10～14天，而延长疗程可以提高Hp根除率，故临床上大多采用14天疗程。

铋剂可直接杀灭Hp，不产生耐药，额外提高耐药菌株的根除率。

我国克拉霉素耐药率已达20%~40%，大多数地区在36%左右；左氧氟沙星耐药率已经与克拉霉素相当；甲硝唑耐药率>60%，不少地区超过80%。因此，本人认为：克拉霉素、氧氟沙星、甲硝唑已不适合经验性治疗，除非Hp培养药敏试验证实其敏感。有人提出甲硝唑耐药者，提高使用剂量可增加Hp根除率，但这会大大增加药物副作用，使患者难以耐受而自行停药。目前指南推荐的抗生素中，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率尚低，可用于Hp的初治和复治病人的经验性治疗，但四环素在临床上难以得到又副作用较多，我个人经验可用多西环素代替四环素，可获得相同疗效而副作用不大。

在目前Hp根除困难重重的情况下，应在初始治疗前就大力提倡做Hp培养和药敏，根据Hp药敏试验结果选择抗生素，可大幅提高Hp根除率，降低Hp再感染率，并可以降低Hp耐药率的进一步升高。

原创：王伯军

转自：王伯军大夫谈消化