大连医声医事 | 房静远教授：病理组织学检查在

房静远教授：胃癌从发生学上分三大类，第一大类是没有癌前病变的，即家族遗传性胃癌，基本上发现时情况就比较严峻了，所幸这种胃癌发生率非常低。其余两种为弥漫性胃癌及肠型胃癌，这两种分型属于Lauren分型。因为弥漫性胃癌有时候浸润很深，取活检的时候容易漏检。肠型胃癌是临床中最多见的一种胃癌类型，这种胃癌的演变过程为从慢性非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生到胃癌。对于这种情况我们取活检需按照国际要求，即OLGA或OLGIM分期，要求取五块活检，胃窦三块、胃角一块、胃体两块，每一块做OLGA或OLGIM评分。OLGA、OLGIM分期已经提出30多年了，最近十几年国际杂志上发文章都需要用这个分期标准，很可惜国内很多医院做胃镜，不做活检。就算取活检也只取一块，最多两块，这无疑会带来一些问题。2017年在上海达成的慢性胃炎共识意见，是由我牵头制定的，这个共识特别强调了胃镜检查同时一定要取活检，并且尽量达到国际标准，这条共识意见得到了当时与会的70多位专家的认可，但是目前确实很难做到。

另外，还有一种取活检的方法——定标活检，这个活检方法是由国内专家提出来的。定标活检的提出是源于多次胃镜下取活检，病理组织学报告差别很大，以至于临床医生无法判断患者的病情好转，还是取样误差。定标活检就可解决这个问题，但不是每家医院都有定标活检。那么目前解决这个问题的最好方式，就是尽量提高内镜医生在白光内镜下对胃癌前疾病的认识。随着认识水平的提高，对于活检部位就会有更精准的把握，毕竟我们不能无限制活检。但对于既往已经存在异型增生而进行复查的患者，再次胃镜下取活检的时候还是要做多点取活检。总之，活检很重要，因为胃镜加病理组织学结果可大致判断疾病发展的趋势，评估癌变的几率及随访间隔时间。当然也可以采用实验室检测指标来进行评估，例如血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的比值测定，还有Gastrin 17(胃泌素17)以及Hp的抗体，但病理组织学检查是最重要的。

房静远教授： OLGA和OLGIM分期是国际上公认的胃癌风险评估的方法，包括京都慢性胃炎共识也使用这个标准。其他评估方式包括胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的分期，以及胃泌素17，还有Hp抗体。另外2014年我们发表了一篇论文，提出了“胃龄”的概念。为什么提出这样的一个概念？正常情况下，30岁人的胃与70岁人的胃显然不一样，胃在消化食物时会有蠕动，肯定会有损伤。但在做胃镜时发现有患者虽然比较年轻，但他的胃看起来比较苍老了。所以我们提出来一个名词叫做“胃的年龄”，称为stomach age，“胃龄”作为缩写。这就牵扯到一个问题，怎么来检测或是计算“胃龄”，经过一些临床研究，我们提出把病理组织学的标本——黏膜活检组织，做一种特殊的检查——FISH，也叫免疫荧光。这种技术可以分析端粒的长度，评估端粒酶的活性。这是国际上公认的用以判断一个生命细胞衰老情况的金标准。

但这个方法也带来一个问题，方法比较繁琐，价格比较昂贵，很多医院开展不了。因此我们也提出来一个简易的胃龄模型，模型中包括胃镜下取病理活检检查结果、患者生活习惯、家族遗传史、既往史。经模型计算所得就是“胃龄”。如果计算得出某人的胃龄比他实际年龄大很多，例如相差20岁，我们就要高度警惕，病人存在胃早衰，可能需要进行紧密的随访。

当然胃癌发生的原因复杂，不仅仅是胃龄衰老的问题。幽门螺杆菌（Hp）感染对于胃癌的发生也是一个重要因素，我们在考虑到平衡掉Hp感染与否的情况下提出胃龄的概念。总体来说我国是个胃癌高发区，但是有些地区特别高发，我们知道的有五个地区，分别是甘肃武威、辽宁庄河、江苏扬中、山东临朐、福建长乐。像这些地区的人群，如果检查胃龄高于年龄，就要开始关注他。如果不是这些高发地区，“胃龄”的数字可以稍微放大一点。但是“胃龄”的概念，一定要结合OLGA和OLGIM分期以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的测定，甚至胃泌素17，进行综合判断。总归还是离不开内镜加病理，胃龄也是靠病理活检结果进行判断的。

房静远教授：对于萎缩性胃炎来说，治疗目的实际上就是减少或阻断癌变。但是谈何容易，首先我们要根除Hp，这是国际上公认的。但是根除Hp，也不能阻断所有胃癌。因为Hp是胃癌发生的始动因素。一旦已经出现萎缩，肠化或异型增生，根除Hp的效果大打折扣。这时需要想一些其他办法，比如传统医学，包括中草药、中成药。目前已有一些尝试，例如临床医生非常熟悉的摩罗丹，我们开展了一项多中心、前瞻性随机对照研究，与阳性对照药物对比进行疗效评估。这项研究共有18个具有研究资质的中心参与，将纳入504例患者，在患者开始用药后，系统观察一年，目前进行了还不到一年时间。其中我们采集的数据，以及入组者要探讨观察的指标就包括胃龄，但胃龄只是其中一个观察指标，不是唯一的，更主要的数据还是内镜及病理组织学的变化。

房静远教授：目前临床将慢性胃炎分为萎缩和非萎缩。对于萎缩性胃炎的治疗，重要目的是防止癌变，改善症状。萎缩性胃炎尚无疗效显著的病因治疗，目前主要是根治Hp，另外还需要控制饮食，例如避免摄入腌制、烟熏食物。此外，还有很多药物会损伤胃黏膜。中药在改善症状和预防癌变方面，希望能发挥更大的作用。

总体而言，多数的萎缩性胃炎患者没有症状，即便有症状与其胃部萎缩、肠化的程度的关系也尚不清楚。出现的症状为广义的消化不良症状，不单单是食物不消化，还包括上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气，甚至反酸、嘈杂、烧心等等。临床上希望有一种药物既可控制症状，同时改善萎缩和肠化以降低胃癌发生机率。无论是中医、西医，还是中西医结合都在探索中。我们也在做这方面的研究。

目前临床上已经在使用一些中成药来治疗萎缩性胃炎，例如邯郸制药的摩罗丹，当然还有一些其他的药物，每个药物都有它各自的特点，临床处方必须综合考量药物的疗效、安全性以及价格。摩罗丹实际上是个老药，药物使用的时间长，其安全性也就得到了认可。仁济医院临床应用好几年了，以我们的经验，摩罗丹对症状改善有一定的作用，比如上消化道的症状，萎缩的纠正等。之前北京西苑医院唐旭东教授团队也做过一项临床研究，肯定了摩罗丹的部分疗效。目前我们正在开展一项临床研究，等这项临床研究结束后，可以用数据进一步说明摩罗丹改善萎缩、肠化的程度。