大咖解读：丁士刚教授谈平均风险成年人群的结直肠癌筛查
美国癌症学会（ACS）指南开发工作组（GDG）负责ACS癌症筛查指南的开发和更新。为了更新结直肠癌（CRC）筛查指南，GDG选择使用美国预防服务工作组（USPSTF）的两份报告：CRC筛查的系统性证据综述，及来自癌症干预和监测网络（CISNET）CRC工作组的仿真模型结果报告。在GDG的指导下，今年5月底，ACS发布了平均风险成年人群结直肠癌筛查指南。其对现存的关于结直肠癌筛查的文献数据进行了回顾分析，旨在为CRC平均风险成年人群[注：CRC平均风险人群指无腺瘤性息肉或CRC病史、CRC家族史、证实或疑似遗传性CRC综合征（如家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合征等）、腹部或盆腔放射史、炎症性肠病史等]进行CRC筛查提供建议，从而为临床医生和医疗卫生系统早期发现和预防CRC提供临床指导。
结合此次指南更新，针对结直肠癌筛查在我国的临床实践，我们有幸邀请到了北京大学第三医院消化科丁士刚教授为我们做详细指导。
结直肠癌（CRC）在美国成年人癌症发病率中排第四位。预计2018年美国结直肠癌的发病人数将超过14万人。同时，它也是导致癌症死亡的第二大原因，每年有超过5万人死于CRC。在美国55岁以下的成年人中，CRC的发病率在1994~2014年的20年间上升了51%，死亡率在2005~2015年的10年间上升了11%。生活中CRC的危险因素包括：吸烟，超重，饮食（包括增加酒精和加工过的红肉的摄入以及减少果蔬、膳食纤维和钙的摄入）和活动减少。
与以往指南相比，此次指南不再优先强调CRC发病率的减少，而是更加强调死亡率的减少。在美国，观察结果表明，50岁以下人群CRC的发病率在不断增加且疾病负担增大。其中黑人CRC的发病率高于白人，但黑人的发病率维持稳定，而白人的发病率有所上升。值得注意的是，在2010~2014年所有CRC死亡病例中，诊断时年龄为45~49岁人群所占比例（5.1%）与诊断时年龄为50~54岁人群所占比例（7.6%）相似。同样，通过疾病测量的潜在寿命损失年来预测过早死亡中，诊断时年龄为45~49岁人群占比10%，诊断时年龄为50~54岁人群占比13%。因此，通过严谨的经济收益风险模型计算，45岁开始筛查是一个合理的推荐策略。
图1. 2010年至2014年结直肠癌负担按诊断年龄分布。（A）诊断后随访20年的患者（n = 20,198），诊断年龄时结直肠癌（CRC）死亡分布。
（B）诊断CRC后随访20年的患者，诊断年龄时寿命损失年（YLL）的分布。 资料来源：SEER 9注册数据库。
对于筛查方法，
ACS指南中也做出了推荐：
1. 高灵敏度粪便免疫生化（FIT）检测：
患者可以在家中进行检测，没有饮食和药物的限制。和可视化检查以及DNA检测相比价格低廉。但需要每年检测，对于检测高危腺瘤效果欠佳。
2. 高灵敏度愈创木脂粪便潜血（gFOBT）
实验：
可在家中进行，需要粪便样本多，有饮食和药物限制，较FIT假阳性率高，和可视化检查以及DNA检测相比价格低廉。亦需要每年检测，且对于检测高危腺瘤效果欠佳。
3. 多靶点粪便DNA检测：
是一种新型检测方法，因此缺少长期筛查数据支持，可在家中进行，较FIT假阳性率高，并且相较于其他粪便检测方法费用昂贵。
4. CT结肠成像（CTC）：
需要清洁肠道，对癌和高危腺瘤的敏感性和特异性近乎于结肠镜检查，但费用较昂贵，需暴露在放射线下。
5. 可屈式乙状结肠镜检查：
在减少死亡率和发病率方面有良好的证据支持。但检查前需要灌肠清洁肠道，操作会带来疼痛和不适感，且不能够检查近端结肠。
6. 结肠镜检查：
是最常用的CRC筛查手段。可以直接观察整个结肠肠腔，并可以同时进行组织活检和息肉切除。同时结肠镜检查亦作为其他非结肠镜CRC筛查检测阳性结果后的进一步检测手段。在系统性回顾中，结肠镜对于检出直径≥6 mm腺瘤的敏感性在75%~93%，特异性为94%，检出直径≥1 cm腺瘤的敏感性在89%~98%，特异性为89%。结肠镜检查最主要的风险是穿孔和出血，尤其对于行息肉切除的患者。USPDTF证据显示穿孔风险为4?，而出血的风险为8 ?。
基于平均风险成年人，ACS给出了CRC筛查的一般性总体建议。ACS指南给予推荐：
ACS推荐45岁及以上的CRC平均风险人群，根据患者偏好及检查的可进行性定期接受高灵敏度粪便检查或者结构性（可视化）检查。作为筛查过程的一部分，所有非结肠镜筛查结果阳性人群应及时进行结肠镜检查。
推荐45岁开始筛查（合格推荐）。
推荐50岁及以上人群定期筛查（强烈推荐）。
ACS推荐身体健康且预期寿命超过10年的平均风险人群，应持续筛查至75岁（合格推荐）。
ACS推荐对于65~85岁人群，临床医生根据患者偏好、预期寿命、健康状况和既往筛查史，制定个体化筛查策略（合格推荐）。
ACS推荐对于85岁以上人群，不建议继续筛查（合格推荐）。
常用CRC筛查方法的筛查间期如下
筛查方法 | 推荐的筛查间隔 |
基于粪便的检查 | |
| 每年 |
| 每年 |
| 每3年 |
结构性（可视化）检查 | |
| 每10年 |
| 每5年 |
| 每5年 |
此次ACS的CRC筛查指南较之前有了一些变化。尽管筛查手段仍为上述六种，但实验、观测和建模数据的增加有助于验证它们在CRC筛查中的作用。另外，随着青年人结直肠癌发病率的升高，该指南将筛查年龄降至45岁。
那么面对中国的结直肠癌,
我们该如何做呢？
根据国家癌症中心赫捷院士、全国肿瘤登记中心主任陈万青教授等人撰写的《Cancer statistics in China，2015》统计，2015年中国预计有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例，相当于平均每天12000例新患癌症、7500例死于癌症。在男性和女性中，结直肠癌都位于发病率的前五位，且在2000年~2014年间，发病率持续上升（图2,3）。因此，我国结直肠癌的发病形势并不乐观。
图2. 2000年-2011年中国男性癌症死亡率趋势（年龄标准化为Segi标准人群）。CNS表示中枢神经系统。
图3. 2000年-2011年中国女性癌症死亡率趋势（年龄标准化为Segi标准人群）。
结直肠癌的转归和预后与病变分期紧密相关，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，五年生存率超过90%。但目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。在ACS的指南中，多次提到结肠镜检查的费用昂贵，并将其费用负担作为一项重要参考。鉴于我国的国情及社会制度，在结肠镜检查有着美国等西方国家不可比拟的优势条件，并且随着无痛内镜的深入开展，结肠镜检查越来越成为我们筛查CRC的重要和常用手段。然而，成功的结肠镜检查取决于多项因素，包括充分的肠道准备，盲肠插管率，退镜时间和腺瘤检出率等等。因此，逐步普及结直肠癌筛查、提高结肠镜检查质量以及推广内镜下早诊早治，是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。
参考文献
1. Wolf AMD, et al.Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68(4):250-281.
2. Chen W, et al. Cancer statistics in China, 2015.CA Cancer J Clin. 2016 Mar-Apr;66(2):115-32.
专家介绍
丁士刚 教授
医学博士、教授、博士生导师、主任医师、现任北京大学第三医院消化内科主任、北京大学第三医院临床流行病与循证医学中心副主任、北京大学第三医院海淀院区副院长
学术任职
北京医学会消化病学分会常务委员、中国医促会消化病学分会副主任委员、欧美同学会医师协会中西医整合消化病分会副主任委员、北京医学会临床流行病学与循证医学分会副主委、中华医学会临床流行病学分会常务委员、中华医学会消化病学分会肿瘤学组委员、中华医学会消化内镜分会早癌学组委员、中国中西医和结合学会消化病分会常务委员、中国中西医和结合学会消化内镜委员会常务委员、中国中药协会药物临床评价研究专业委员会常委、北京医师协会内科专科医师分会理事、北京市住院医师规范化培训内科专科委员会委员、北京大学医学部住院医师规范化培训（二阶段）学科组组长、北京健康科普专家
转自：益普生消化界
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