克罗恩病的上消化道病变的发生率、风险因素和疾病进程如何？
既往的观点和实践
克罗恩病（CD）是一种慢性消化道疾病，会导致肠道损伤和肠功能受损。
虽然CD最常见的发病部位是回盲部，但病变也可能出现在消化道的任何部分。
CD上消化道受累，是指病变发生在食管、胃、十二指肠和空肠，可能是孤立存在的，也可能与其他部位的病变一起发生。
食管相关的典型CD内镜病变，包括口疮，糜烂和溃疡（与胃食管反流病无关）。
胃/十二指肠CD的内镜特征，包括纵向溃疡/不规则糜烂，和竹节样的外观。
既往的文献中，不同研究中上消化道内镜病变的发生率差异很大。早期研究报道发生率为0.5%~4%，而最近研究报道中发生率已经达到30%~75%。
近期一项研究系统地评估了新诊断的CD患者，在108例CD患者中观察到60例（55％）存在上消化道内镜病变。
不同研究上消化道病变的发生率差异，可能与以下因素有关：
· CD相关病变的定义不一致；
· 研究使用不同诊断方式（早期研究中使用放射学检查，后期研究中使用内镜检查）；
· 患者群体（新诊断的患者与经过治疗的患者）之间的差异；
· 关于作为初始诊断程序，内镜检查频率的差异。
目前ECCO指南建议：无论在回肠结肠镜检查中有怎样的发现，均建议进一步调查（包括上消化道内镜检查），以评估上消化道CD的病变位置和范围。
然而，在临床实践中，除非患者存在提示上消化道受累的症状，在CD诊断中并没有常规评估上消化道病变。
面临的问题
到目前为止，无论是横断面和纵向角度，尚缺乏大型全国性IBD队列研究，系统地评估CD上消化道受累的发生率、风险因素及其对未来疾病进展的影响。
此外，目前也不清楚胃镜检查和抗-TNF药物的增加，是否改变了CD上消化道受累的表现和结果。
鉴于目前缺乏相关信息，研究者使用瑞士全国炎症性肠病研究队列（SIBDCS）的数据，启动了这项研究，用于回答以下问题：
1、CD患者上消化道受累的发生率是多少？
2、CD上消化道病变的相关风险因素是什么？
3、CD上消化道的受累，是否与复杂的疾病进展相关？
这项研究有什么新发现
这项研究利用瑞士全国IBD患者队列研究中CD患者数据。将存在上消化道受累的患者与对照人群进行比较。
通过Logistic回归模型和Cox比例风险模型，分析上CD上消化道受累和并发症的预测因素。
研究共纳入1638例CD患者，其中107例（6.5％）在诊断时表现出上消化道受累，214例（13.1%）随疾病进展出现上消化道病变。
分析结果发现，CD患者上消化道病变的诊断率，随着时间的推移而逐渐增加。1955~1995年为5.1%，2009~2016年为11.3%。
多变量Logistic回归模型分析发现，男性（OR=1.600，P=0.021）和诊断时间2009~2016年（OR=2.686，P<0.001），是CD诊断时存在上消化道病变的独立风险因素。
而年龄是CD上消化道病变的阴性预测因素（OR=0.388，P=0.001）。
与对照CD患者相比，存在上消化道病变的CD患者并没有表现出显著不同的疾病进程。
随访期间发生所有并发症的风险比（HR）为0.887，并且肠瘘的发生有减少的趋势（对数秩检验P= 0.054）。
总之，这项研究发现，过去几十年瑞士全国CD患者上消化道病变的诊断率一直在增加。
男性和诊断时的年龄，被确定为诊断CD上消化道病变的主要预测因素。
CD患者出现上消化道病变，并没有发现其导致更差的疾病进展和结局。
启示和影响
目前，在内镜和生物制剂治疗的使用日益增加的时代，大范围IBD患者人群上消化道病变的发生率尚不清楚。
上消化道受累对CD未来疾病进展的影响和可能风险因素，仍然未知。
这项研究，在瑞士全国范围内进行了调查，试图回答3个问题：
1、在诊断时和随访期间上消化道受累的发生率？
2、CD上消化道病变相关的预测因素？
3、与对照组相比，上消化道受累患者的病程和结局？
研究发现，在CD诊断时，在6.5％的患者中观察到上消化道受累，在随访期间这一比例为13.1％。
值得注意的是，随着年代的不同，CD上消化道病变的诊断率随着时间的推移而增加。
在1995年之前，只有5.1％的CD患者在诊断时发现上消化道病变，而在2009~2016年之间，这一比例大幅增加到11.3%。
男性、诊断时≤16岁，以及2009年后的诊断（与1995年之前相比），是CD诊断时上消化道受累的独立相关因素。
之前一项研究也发现了类似的结果，分析结果显示存在上消化道病变的CD患者中，男性所占比例更高（53%vs 47%，P=0.02）。
这项研究使用了全国范围的人群数据，而且使用了多因素逻辑回归模型进行分析，可以尽可能的减少统计偏倚，使结果更加可信。
过去几十年间CD上消化道病变发生率逐渐上升，可能主要归因于IBD诊疗中内镜检查技术的改善以及检测意识的不断提升。
值得注意的是，分析中未发现其他CD上消化道病变的预测因素。无论是BMI、家族史、吸烟状况还是诊断延迟，都与CD诊断时上消化道受累没有相关性。
而且，在CD诊断时存在上消化道受累的患者，在接下来并没有表现出更多的并发症，或是更差的疾病进展。
即便是存在上消化道受累的CD患者，似乎在肠瘘的进展方面表现出更好的结果，这在食管/胃受累的患者中尤其明显。
这与大家先前对CD上消化道病变的认识，形成了鲜明的对比。
之前有研究显示，存在上消化道病变的CD患者，并发症发生率更高，与狭窄和腹部手术均存在相关性。
这一结果有两种可能的解释：
1. 上消化道受累确实不是CD的复杂疾病进展。
这项研究的数据样本量大且延伸时间长，统计学方法比较严谨，没有发现上消化道受累CD患者的疾病进展和结果存在任何显著差异。
2. 由于近年来内镜检查的发展，在CD诊断时上消化道病变可能存在过度诊断。
即使是非常轻微的、无症状的上消化道病变都会被记录下来，而这些轻微的上消化道病变可能对疾病进展并不存在明显的负面影响。
目前IBD的诊治指南建议，无论症状如何都要进行上消化道内镜检查。这项研究的结果对当前的指南提出了质疑。
有人可能会提出，由于现在大家都将上消化道病变作为CD预后不良的风险因素，更有可能使用抗-TNF生物制剂，从而改变了这类患者的疾病进程。
然而，即使统计中校正了抗-TNF药物使用情况，依然未观察到上消化道受累的CD患者具有更高的并发症风险。
因此，这项研究的结果，质疑了目前诊治指南中关于CD诊断时上消化道内镜检查的建议。
未来还需要进行前瞻性试验，评估上消化道内镜检查和早期识别上消化道受累，对于预测CD疾病进展的价值。
文献来源: J Crohns Colitis. 2018 Nov 28;12(12):1399-1409.
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