大连【专家论坛】慢性乙型肝炎临床治愈的监测

慢性乙型肝炎患者乙型肝炎病毒不容易被清除，用药疗程长，并且停药后容易复发。因此，慢性乙型肝炎抗病毒治疗何时停药备受广大专科医生及患者关注。加强抗乙型肝炎病毒治疗停药标准判定的传统监测指标和新的血清学标志物探讨，对于指导临床治疗以及治疗方案的调整具有重要意义。

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染可导致慢性乙型肝炎，甚至肝硬化，肝细胞癌等终末期肝病。全球约有2.57亿人感染了HBV[1]，每年约有65万人死于慢性乙型肝炎相关的疾病[2]。目前有效的抗病毒药物包括核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素，这些药物能够降低慢性乙型肝炎患者的血清HBV载量，但由于感染的肝细胞内持续存在共价闭合环状的DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA），导致HBV不容易被清除，用药疗程长，并且停药后容易复发。

根据我国《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》[3]，慢性乙型肝炎满意的治疗终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。而理想的治疗终点，还要求持续的HBV DNA低于检测下限，HBsAg消失，伴有或不伴有抗-HBs的阳性转换。但何时停药，对于指导临床治疗方案的调整具有重要意义。本文将探讨抗HBV治疗停药标准判定的几项传统监测指标和新的血清学标志物。

既往的研究表明，血清的HBV DNA水平和HBsAg水平，与肝细胞内cccDNA的数量呈正相关，因此，这两个指标一直被用于判断慢性乙型肝炎患者的病毒学应答，疗效观察和停药后复发的预测。

1．HBV DNA载量：

HBV DNA载量的检测是过去几十年来，被最为广泛接受的监测治疗疗效的判定指标，其下降的水平及速度，反映了抗病毒治疗是否有效，治疗结束的病毒学应答定义为HBV DNA低于敏感检测试剂的下限或检测不出。NAs治疗过程中，持续的HBV DNA检测不到，被认为是HBV的复制被完全持续抑制，替诺福韦和恩替卡韦均能达到这一治疗指标。同样在干扰素治疗中，HBV DNA的检测不出也是判断临床治愈的指标。

由于HBV DNA可整合到宿主基因组中，因此血清中的HBV DNA既来源于肝细胞内的cccDNA，又来源于整合基因组的DNA，血清的HBV DNA水平不能真实反映肝组织内cccDNA的水平和活性。尤其在NAs治疗过程中血清HBV DNA消失，仅仅提示HBV DNA的逆转录过程被有效抑制，并不代表肝细胞内cccDNA的清除。多项研究表明，血清HBV DNA清除的患者，肝组织内仍可能检测到cccDNA的存在。因此，按目前指南的停药标准停药，慢性乙型肝炎患者仍存在较高的停药后病毒反弹的几率。

2．HBsAg定量检测：

HBsAg是由cccDNA转录翻译而来，其基因由Pre-S1、Pre-S2及S区组成，进一步合成主蛋白、中蛋白和大蛋白，构成了病毒的包膜。可随着病毒释放至血清中，血清HBsAg水平被认为是可反映肝内cccDNA水平的另一指标，也是判定抗HBV治疗后病毒学应答的一个重要指标。

多个研究表明，接受干扰素治疗的慢性乙型肝炎患者，HBsAg的定量检测与肝内cccDNA水平及血清HBV DNA水平呈正相关，治疗12周的HBsAg低于20 000 IU/ml，可预测干扰素治疗结束后的HBsAg清除[4]。HBsAg的定量检测能够有效预测干扰素治疗达到临床治愈[5]。目前临床上已将HBsAg的定量水平作为评价聚乙二醇干扰素治疗发生病毒持续性应答的预测指标，有助于判断治疗方案的有效性或治疗策略的调整。但应用NAs后，尽管HBV DNA水平下降幅度较大，但HBsAg下降速度显著低于干扰素治疗的患者，而且治疗后HBsAg的水平与HBV DNA水平、cccDNA水平相关性较差，并不能直接反映肝内cccDNA的水平[6]。

3．HBeAg定量检测：

HBeAg是HBV复制过程的产物，是判断HBV复制和传染性的又一个指标。血清HBeAg的水平反映了HBV病毒复制的活跃程度，定量检测HBeAg的水平能够预测抗病毒治疗后HBeAg发生阴转或者血清学转换的几率[7]。针对HBeAg阳性患者的几项研究队列证实，治疗基线的HBeAg水平，及抗病毒治疗24周的HBeAg下降速度，无论在干扰素治疗还是NAs治疗队列中，均能有效预测HBeAg阴转和血清学转换，其预测治疗结果的效力甚至高于HBV DNA的预测效力[7,8]。由于目前尚无可用于临床的定量检测HBeAg商品化试剂盒，此项指标还未被广泛应用于慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗疗效的评价中。

4．其他指标：

另一个常用的治疗监测指标是是否发生HBeAg的血清学转换，即血清HBeAg检测为阴性，抗-HBe为阳性。但此项指标只能用于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者的疗效评价，具有一定的局限性。

cccDNA的清除是慢性乙型肝炎治愈的最可靠指标，但由于其检测样品来源于肝组织，肝活组织检查操作具有创伤性，有一定风险，不能被所有患者接受。而且目前缺乏公认的易操作且结果可信的cccDNA检测方法。这些困难造成了肝组织cccDNA水平检测不能作为临床的常规检测手段，因此研究者们致力于寻找可代替cccDNA预测临床治愈终点的指标。

1．HBV RNA：

HBV RNA是cccDNA转录后的3.5 kb长的前基因组RNA（pregenomic RNA，简称pgRNA），与具有逆转录活性的DNA聚合酶形成复合物，被HBcAg形成的核衣壳包装。在核衣壳内HBV RNA合成负链DNA，再由负链DNA为模板，进一步合成不完整的正链DNA，然后经多囊泡小体释放出完整的子代病毒。pgRNA是HBV病毒生活周期中重要环节。鲁凤民等证实，HBV RNA实质上可能是核衣壳内未经逆转录的pgRNA，这些含有未经逆转录的pgRNA的核衣壳，可获得病毒外膜，形成病毒样颗粒，释放至外周血中，因此血清中可检测到HBV RNA[9,10]。血清HBV RNA仅来源于cccDNA的直接转录，不会从整合到基因组中的HBV DNA转录，故比HBV DNA和HBsAg更能反映cccDNA水平或者活性。

一项对NAs治疗96周的研究队列发现，基线及治疗后血清HBV RNA下降水平与肝内cccDNA水平呈正相关[11]。另一项研究发现NAs治疗3个月或者6个月，HBV RNA的早期下降水平可预测HBeAg血清学转换[12]。动物实验发现经过NAs治疗，血清HBV RNA水平不再反映肝组织内cccDNA的水平，但能够很好反映cccDNA的转录活性[13]。此外，停药时HBV RNA水平也可预测停药后的病毒学反弹的发生，停药时未检出HBV RNA的患者发生病毒学反弹的风险较低，反之，患者发生病毒学反弹的风险较高[9]。血清HBV RNA水平有可能成为预测停药安全性的一个新的指标，但尚需进一步的深入研究证实。

2．核心相关抗原（HBcrAg）：

HBcrAg包括HBcAg、HBeAg、p22cr三种蛋白，它们均具有由C基因编码的149个氨基酸序列。由于HBcrAg与HBeAg具有较多的氨基酸重叠区域，区分难度较大，目前已有针对三种蛋白的共有区域开发的HBcrAg的定量检测试剂。HBcAg由pgRNA转录而来，一定程度上也反映了cccDNA的水平和转录活性。这一病毒学指标作为一项新兴的标志物，已成为研究的重点。

队列研究显示，血清HBcrAg与肝内的cccDNA有较好的正相关性，可以代替肝组织内cccDNA水平成为可靠标志物，能敏感反映cccDNA含量及乙型肝炎持续的状态[14]。

Chen等[15]的研究显示，HBcrAg定量水平与肝组织内cccDNA有较强的相关性，且相关性强于HBsAg、HBV DNA和cccDNA的相关性。32例清除期患者接受了恩替卡韦治疗，其HBcrAg下降的幅度与肝内cccDNA下降的水平呈正相关。

血清的HBcrAg与HBV DNA相比，其水平更准确地反映了肝组织内cccDNA的含量，可作为肝组织内cccDNA满意的替代物，成为观察患者体内HBV复制和抗病毒治疗过程中病毒监测的有效指标。

3．乙型肝炎核心抗体的定量检测：

乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）是HBcAg刺激B淋巴细胞产生的非保护性抗体，是最常用的诊断HBV标志物之一，其阳性是病毒感染的有力证据，几乎所有慢性乙型肝炎患者血清抗- HBc均呈阳性。以往临床上抗-HBc检测普遍使用定性方法。近年的一些研究报道抗-HBc的定量检测有可能成为预测抗病毒疗效一个新的指标。随着检测技术的发展，一些商品化抗-HBc定量检测试剂盒已被批准上市。

侯金林等发现治疗基线的抗-HBc的定量水平大于4.4 log10IU/ml，干扰素治疗组和NAs治疗组分别有65.8%和37.1%的患者达到HBeAg血清学转换。说明基线高抗-HBc水平是预测干扰素和NAs疗效的一个有效指标[16]。夏宁邵等研究也同样证实，基线的抗-HBc的高水平也是预测恩替卡韦治疗效果的一个很好的标志物[17]。

随着人们对HBV复制过程研究的深入，新的预测干扰素和NAs治疗的标志物，如HBV RNA，核心相关抗原等指标不断出现，其预测价值也得到证实，但尚需大样本的临床队列研究进行验证，这些指标未来有可能广泛应用于临床实践中。