大连重新聚焦炎症性肠病的患者管理: 个体化丨主

很长一段时间，医生一直专注于治疗流程，以某种方式创造了两个截然不同的治疗策略“降阶梯”与“升阶梯”。

英夫利西单抗被批准用于治疗克罗恩病已有20年了。10年前，标志性研究显示，英夫利西单抗联合硫唑嘌呤的“降阶梯治疗”，临床缓解率和黏膜愈合的效果均大幅优于传统“升阶梯”治疗。

然而，现在生物制剂和免疫抑制剂不仅没有在临床实践中用作克罗恩病的一线治疗方法，而且这些药物的使用远低于人们的预期。

一项美国大型全国性数据库分析结果显示，2016年接受治疗的IBD患者中，一线接受联合治疗（任何生物治疗与任何免疫抑制剂）的患者比例低于1%。

甚至生物制剂单药治疗的比例也非常低。统计使用生物制剂的患者，克罗恩病仅占19%，溃疡性结肠炎仅占6%（图1）。

虽然不是所有患者都需要生物制剂治疗，但是在80%克罗恩病患者最终需要手术切除肠段的情况下，需要生物制剂治疗患者的数字应该远高于19％。

如果不使用生物制剂或免疫抑制剂，那么目前患者广泛使用的治疗是什么？毫无争议，目前的赢家是糖皮质激素和5-氨基水杨酸（5-ASAs）。

事实上，作为一线治疗，42%的IBD患者接受糖皮质激素治疗，35%的患者接受5-ASA治疗。

目前，5-ASA单药治疗是克罗恩病最普遍的治疗方法，其次是糖皮质激素治疗。第三常用的疗法是联合治疗，只不过不是生物制剂+免疫抑制剂，而是5-ASAs+糖皮质类激素。

经过10年的时间，研究已经证明联合治疗（英夫利西单抗+硫唑嘌呤）的疗效，约70%的克罗恩病患者可获得黏膜愈合。

而证据明确提示，5-ASAs在克罗恩病治疗中的作用十分有限。

这些事实非常明显，但医生在IBD的临床实践中却没有给出相应的治疗，这是为什么呢？

虽然很容易找到一些“借口”，但事实上在实践中某些障碍是真实存在的。

从医保和支付方的角度，可能并不愿意轻易地支持使用昂贵的生物制剂，因此会设置一些报销和支付的标准。

但实际上大多数患者都会经历“传统治疗”的失败，可以达到生物制剂的使用标准。

从患者的角度来说，肯定不愿意服用带有黑框不良反应警告的药物，和增加癌变风险的药物，但如果经过一定时间的沟通和教育，患者通常会同意使用最有效的药物。所以问题不应该归咎于患者身上。

除了医保和报销政策之外，让我们一起来看看，大部分患者未充分利用生物制剂和免疫抑制剂的原因。

毫无疑问，如果决定开始给某个IBD患者使用生物制剂，就像开始一个过关游戏一项，每一关的难度都比上一关更高。

如果准备使用生物制剂，首先需要与患者讨论治疗方案的获益和风险。之后让他们接受实验室检查，以确保没有结核感染或肝炎。

接下来医生可能需要与多个学科的专家进行沟通和评估。

接下来，安排药物注射、输液。后续需要进行的定期实验室检查监测和患者教育的工作，也会产生额外的工作量。

药物输注之后，会面临患者治疗期望和不良反应的诸多问题。诸如：为什么症状没有完全消失、出现皮损等问题。

维持IBD患者长期依从性是一项重大且耗时的挑战。

如果能顺利获得症状改善，提高生活质量，让患者恢复正常的工作和生活，那么一切付出都是值得的。

但是由于疾病的复杂性、费用报销和其他实际的压力，让所有患者都达到理想的状况几乎是不可能的，毕竟存在多种不可控的因素。

因此，无论是医生还是患者，IBD的生物制剂或免疫抑制剂治疗，不适合谨慎求稳的人。至少，处方生物制剂和免疫抑制剂，比处方5-ASA或激素要困难得多。

因此，要求医生在治疗之前，需要仔细挑选最合适的药物给最合适的患者。实现这一目标，需要完整的支持团队和一定的时间。

到目前为止，很多药物相关的大型临床试验结果都是通过政府和药监部门上市审批的一个环节，并不一定能充分代表临床实践中的工作。

事实上，2012年发表的一项研究显示，真实临床实践中所有使用生物制剂治疗的IBD患者，只有31%符合药物注册试验的筛选标准。

因此，临床试验的结果存在一定的局限性，不一定适用于绝大多数患者。因此，仅根据临床试验结果用药、制定指南或治疗方案并不总是合适的。

对于IBD的治疗，需要考虑每个患者的个体化水平，并找到需要“降阶梯”或早期“强化治疗”的患者。

我们需要确定哪些患者具有潜在的高风险，哪些患者的风险较低。更重要的是，我们需要与患者明确沟通这些信息，帮助患者了解自己疾病进展的后果。

识别患有疾病并发症的高风险患者，就可以通过及时、强力的干预来阻止疾病的快速进展，并改变患者的病程。

从本质上讲，我们希望能对IBD进行预测并改变它的未来。

近期，研究人员开发并验证了一种工具，可以直观显示个体化的克罗恩病预测结果。

研究基于来自近700名克罗恩病患者的数据，分析了病变部位、血清学标志物（包括ASCA，ANCA和CBir1）和基因的变量，开发了一个模型，来预测克罗恩病患者首次出现并发症的时间。

这个工具的名称为PROSPECT（个性化风险和结果预测工具），允许使用简单的输入控制面板，对结果进行实时个性化预测，然后给出风险随时间的变化曲线。 

通过这一工具，患者和医生可以就何时开始最有效的药物治疗，共同制定出治疗决策（图2）。

PROSPECT工具的目标，是帮助患者理解肠道炎症的严重性、不可逆性和破坏性，可以基于风险对患者进行分层。

我们不希望IBD患者过于害怕他们的疾病，这种恐惧本身就会影响他们的生活质量，但我们确实需要他们更关注自己的疾病，而不是只盯在药物的副作用。

通过帮助患者理解为什么需要使用生物制剂和其他有效疗法（而不是激素和5-ASAs），他们可能会倾向于更好的药物治疗，并更充分地参与治疗决策的过程。 

我们需要面对复杂的疾病，而不是选择逃避。从治疗策略上，有两种截然不同的疾病：膝关节骨性关节炎和结肠癌。

膝关节骨性关节炎是典型的“被动性治疗”的例子。随着时间推移，医生和患者可以看到（并感觉到）关节损伤的发生。

但一般建议是在药物治疗或最终全膝关节置换之前，通过保守治疗（如运动和减肥）处理，然后逐渐升级治疗。对这样的患者，一般不会考虑早期就进行关节置换。

第二种疾病是结肠癌。肿瘤科医生永远不会将I期结肠癌的患者送回家，等肿瘤转移的时候再让患者回来，用强效的药物治疗。

我们都知道，主动、尽早的治疗癌症，可以明显降低复发和死亡率。我们很认可这种治疗策略，因为早期癌症不经过，随后的发展是可预测的。

事实上，在真实的临床实践中，医生和患者通常将IBD视为“膝关节骨关节炎”而不是”结肠癌”。

着其中当然有很多原因和障碍，但我们需要改变我们面对IBD的心态。

因为患者需要得到有效地治疗，所以我们需要认识到IBD治疗的“机会窗”，在错过了这个最好的“治疗窗口”之后，我们目前的药物都很难治疗出现的并发症。

等待克罗恩病患者发展到“晚期”，再给予最强的联合治疗，这并不是治疗IBD的正确方法。

但是，IBD和结肠癌之间重要的区别在于，IBD的疾病进展是非常难以预测的。因此，这就是PROSPECT这类预测工具如此重要的原因。

如果能够确定出风险较低的患者，我们可以对症治疗随访这些患者，根据需要升级治疗强度。

但对于风险较高的患者，我们应抓住最佳治疗“时间窗”，提前干预并积极治疗，阻止疾病出现不可逆的快速进展和肠道损伤。

还有一个关键的问题，是IBD患者的需求和偏好。

亚伯拉罕·马斯洛，在20世纪40年代提出了人类的需求模型，定义了人们底层最基本的需求，和顶层终极的自我实现目标。

人们不能从基本的生理需求（例如水、食物和睡眠），直接跳到终极目标的自我实现，需求的产生和满足通常是逐渐升级的。

疾病治疗过程中目标的实现，可能也是相似的。

医生可能更愿意与患者讨论黏膜愈合和组织学愈合，但患者可能只是希望能够离开家去学校、工作或与朋友交往。

如果患者的每日目标是体重增加、大小便正常，并且拼命地试图回到“正常”的生活，那么症状缓解就是一个目标。脱离症状缓解来讨论治疗目标，可能会被患者置若罔闻。

每个患有IBD的患者都有自己“治疗需求金字塔”，并慢慢朝着他们的目标前进（图3）。

因此，医生的工作是帮助患者确定他们的“金字塔”的样子，并设定切实可行的治疗目标，让他们将IBD的治疗，置于他们日常的生活中。

医生可能经常认为，患者接受药物治疗的重要障碍是对药物副作用的恐惧。然而，事实上这并不是他们最害怕的。

一项关于美国和澳大利亚溃疡性结肠炎（UC）患者对疾病担忧的调查发现，人们一致认为他们最大的恐惧，是结肠癌和需要接受造口手术。

担心这两项的人数，是担心药物的副作用的两倍。

因此，医生很可能会不自觉的将自己对药物副作用的担忧，投射到患者身上。

如果在理解患者最害怕IBD并发症的角度与患者进行交谈，患者可能会更加接受这些药物。

了解患者需求最简单而有效的方法，就是去问问他们。

对IBD患者的指导，不仅应包括与IBD相关的症状，还要理解患者会担心自己的未来，会担心IBD会影响即将来临的某些生活事件（例如升学、就业、结婚、生子等）。

这是提供以患者为中心治疗的方法之一，每位患者都可以成为治疗自己疾病的专家。

对于IBD的治疗，医生需要新的更好的治疗方法，以最大限度地缓解患者的症状，阻止疾病的进展。但是目前的治疗流程和理念仍有很大的进步空间。

我们未充分利用目前已有的最有效的治疗药物，而且通常使用的时候已经太晚了。如果能更合理的使用目前可用的药物，有机会大大提高患者的生活质量。

我们先不要等待完美药物或评估工具的出现，而应该充分利用最近几十年研究和临床实践所学到的一切，而不是被动的应对疾病的进展和并发症的出现。

（本文仅供个人学习）

原创：晓楠

转自：IBD学术情报官