大连内镜微创 | 分化主导型混合胃癌ESD治疗需要

恶性上皮肿瘤的分型中，根据组织学类型量的多少，确定不同类型癌混合存在的组织分型（例如tub2 > por2 > sig）?混合型胃癌定义为含有未分化型组分的分化型癌症或含有分化型组分的未分化型癌症。目前的指南规定，分化型主导型混合型（MT）癌症应作为分化型癌症处理，未分化主导型混合癌应作为未分化型癌症处理。对于分化主导型混合型（MT）癌症处理目前存在争议。Takizawa等人检查了混合组织学型胃癌的手术标本，发现MT胃癌的淋巴血管浸润和淋巴结转移风险高于单纯分化型胃癌，表明混合型胃癌的恶性程度更高。

Yusuke Horiuchi等对混合组织学型胃癌和纯分化型胃癌的ESD标本进行了比较研究。收集了2005年3月至2016年1月期间，共有2923名早期胃癌（EGC）患者接受了ESD治疗。排除了未分化型EGC，未分化型优势混合型癌症，残余癌症后。共有2585例病灶，其中2339为纯分化型胃癌 (≤20 mm, 1952 lesions; ≤30 mm, 419; >30 mm, 214)，246例为分化主导型混合癌 (≤20 mm, 123 lesions; ≤30 mm, 70; >30 mm, 53)。相关结果发布在：Digestive Endoscopy 2018; 30: 624–632.

主要对分化主导型混合癌MT和纯分化型PDT进行比较。 检查了混合组织学类型的病例是否更容易变为恶性，以及是否其他因素导致非治愈性切除。此外比较了分化主导型混合癌MT和纯分化型PDT的病例，以确定它们的治疗切除率和ESD的结果有何不同。 

结果如下：

1.治疗性和非治愈性病例使用多因素分析比较：

• ≤20mm 非治愈性切除与肿瘤直径、溃疡和分化主导型混合癌相关；

• 21-30mm 非治愈性切除与溃疡和分化主导型混合癌相关；

• > 30mm 非治愈性切除与胃上1/3区域和分化主导型混合癌相关。
  

2.纯分化型癌、分化主导型混合癌的治愈性切除率比较

• ≤20mm病灶中分别为93.4％、63.4％；

• 21-30mm病灶中分别为85.1％、60.0％；

• > 30mm的病变中分别为55.3％、30.2％。
  

据报道，20mm或更小的分化型EGC的ESD治愈性切除率为91.1％。与以前的报告类似，该研究的结果也是类似的，≤20mm治愈性切除率为91.5％。对于21~30mm的病变治愈性切除率81.0％。然而，当病变直径>30mm时，治愈性切除率远低于先前报道的。在直径≤20且> 30mm的病变中，胃上1/3是非治愈性切除的因素。在手术切除位于胃上1/3区域的病变的，可以在一些医院选择近端胃切除术，有的医院选择进行全胃切除术。据报道，全胃切除术比远端胃切除术更容易引起术后营养缺乏和吸收不良，常导致严重的营养不良和死亡率增加。即使可能无法行根治性切除术，内镜下的诊断性可以避免全胃切除术。

在≤20mm的病变中，IIa+IIc型是非治愈性切除的一个因素。在癌细胞增殖期间，肿瘤周围环境变得升高，导致宏观，凹陷和升高的复合物。据报道，IIc+IIa型或IIa+IIc亚型在粘膜下层侵袭更为普遍。在这项研究中，八个复杂型病变中有六个是IIc+IIa型或IIa+IIc型。该研究的结果反映了与癌症侵袭相关的形态学变化。

尽管肿瘤直径>30mm是确定非治愈性切除的因素，但即使在≤20mm的病灶和21~30 mm的病灶中，溃疡的存在也是非治愈性切除的危险因素。伴有溃疡的病变一般难以治疗。

分化主导型混合癌中的治愈性切除率比既往文献报道要低，具体如下，

• 对于≤20mm的病变，治愈性切除率为63.4％；

• 于21-30mm的病变，治愈性切除率为60.0％；

• > 30mm的病变，治愈性切除率为30.2％；

• 与纯分化型癌的相应率均有显着差异。
  

既往文献报道未分化型癌症的ESD治愈性切除率为63.9%~-82.5％，与分化型癌症相比治愈性切除率较低。而该研究表明，分化主导型混合癌与未分化型癌相比，分化主导型混合癌的治愈性切除率甚至更低。≤20mm的分化主导型混合癌中，追加手术后的淋巴结转移发生率明显高于纯分化型癌。

≤20mm的病变，分化主导型混合癌MT和纯分化型PDT治愈性切除率

21~30mm的病变，分化主导型混合癌MT和纯分化型PDT治愈性切除率

> 30mm的病变，分化主导型混合癌MT和纯分化型PDT治愈性切除率

该研究表明，分化主导型混合癌具有许多可能导致非治愈性切除的预后因素，并且这些癌症也具有高度恶性风险。迄今为止，还没有报道称在内镜治疗之前纯分化型癌可与分化主导型混合癌区分开来。将来，应通过ME-NBI观察整个病变，以检查是否可以检测未分化型或分化型特征。此外，可能有必要使用来自未分化型/分化型部位的靶向活组织检查在ESD之前诊断混合组织型疾病。进一步的研究对于研究二者之间内镜检查结果的差异至关重要。

总之，无论肿瘤大小如何，分化主导型混合癌是导致非治愈性切除的重要因素。

相对于纯分化型癌而言，ESD治疗对于分化主导型混合癌更大意义为诊断性ESD，可以避免一部分病人行全胃切除术，改善生活质量。考虑到其非治愈性切除率较高，应当谨慎的病理评价（最大肿瘤直径、侵入深度、组织学类型、是否存在溃疡、淋巴血管有无侵犯、水平切缘和垂直切缘）和密切随访，如有可疑，则应积极行外科根治性治疗。