大连文献速递：一例“爬行型”胃癌病例报道

“爬行型”胃癌被称为早期胃癌的罕见变种，由于低度核异型和类似肠化生的形态，其在早期难以诊断。这是一名被诊断患有早期胃癌的69岁女性的病例报告。她进行了内镜黏膜下切除术（ESD），组织学上，水平和垂直边缘均为阴性。 ESD后7个月，通过随访胃镜检查发现新的胃部病变。进行腹腔镜远端胃切除术，并在整个肿瘤区域观察到“爬行型”腺体。我们应该记住这种变体，特别是当肿瘤在胃中部是浅表凹陷或浅表扁平型时。对所有粘膜层进行多次活组织检查和再次活组织检查的仔细观察是获得正确诊断的关键步骤。还应审查内镜和组织学特征。

早期胃癌的内镜治疗已被广泛应用。根据NCCN指南，内镜切除的绝对适应症仅限于粘膜内病变且小于2.0 cm的肿瘤，临床判断无淋巴结转移。 “爬行型”胃癌被称为早期胃癌的罕见变种，占早期胃癌的2-3％。在内镜检查中，肿瘤是不明确的，由于缺乏与背景粘膜的明显差异而具有平坦的外观和模糊的边界。该变体的特征还在于低度核异型和类似肠上皮化生的形态。因此，很难在疾病的早期阶段进行诊断，并且内镜下切除通常最终导致较高的阳性切缘。这篇文章中 “爬行型”胃癌病例，其在ESD之前和之后通过内镜和病理学难以诊断，最终在胃切除术后才被检测到。我们还回顾了内镜和组织学线索，以确定这种类型的胃癌的适当方法。

一名69岁的女性因恶心和上腹痛被转诊到该院。通过胃镜检查发现胃肿瘤。在内窥镜检查中，它是胃体中部小弯侧的浅凹陷病变（图1a，1b）。窄带成像（NBI）技术显示出相对清晰的分界线，并且微表面腺管结构不规则或消失，并且微血管结构不规则。第一次活检显示中度分化的腺癌。 X线透视检查也显示在同一部位有轻微的凹陷病变（图1c），计算机断层扫描（CT）显示它没有并发淋巴结和远处转移。诊断为早期胃癌（cT1a，N0，M0，cStageIA）且进行内镜下粘膜下切除术（ESD）。组织学检查显示高至中分化腺癌，大小为23×22mm，仅位于粘膜，没有血管和淋巴管侵犯。水平和垂直边缘都是阴性（pT1a，ly-，v-，UL-，pHM0，pVM0）（图1d）。根据治愈性切除的标准，患者每3个月进行一次随访，无需任何额外治疗。

ESD后7个月，通过随访胃镜检查发现ESD瘢痕的不规则变化和胃下部后壁的新的轻度隆起型病变（图2a，2b）。两个病灶之间的粘膜是正常的。这些病变的活组织检查显示，瘢痕处的分化良好的腺癌和轻度隆起型病变为中至低分化的腺癌。 CT未显示任何并发淋巴结或远处转移。在ESD切除后，在复发性胃癌进行了腹腔镜远端胃切除术。近端切缘由阴性活检部位的术前夹闭确定。组织学检查显示，肿瘤是分化良好的腺癌，伴有淋巴管浸润，但没有静脉浸润。肿瘤的大小为175×90 mm，它涉及ESD瘢痕和轻度隆起型病变（图3a）。切缘为阴性，但病灶接近近端切缘（ly2，v0，pPM0（2 mm），pDM0（66 mm），pR0）。仅在粘膜下层中检测到分化差的腺癌细胞，并且仅在轻度隆起型病变（图3b）。在整个肿瘤区域观察到“爬行型”腺体，其在固有层中横向扩散但在胃腺中不扩散。没有淋巴结转移。由于近端切除边缘仅为2 mm，除了每6个月进行CT检查外，每4个月在吻合部位周围进行活组织检查。胃切除术后随访13个月，没有复发迹象。

“爬行型”胃癌的特征是低级核异型和形态类似肠上皮化生，具有横向扩散模式。 “爬行型”腺体被认为是胃的超高分化腺癌（EWDA）的特征之一。据报道，超高分化腺癌占所有胃癌的不到0.2％，早期胃癌的1.9-2.9％。在内窥镜检查中，这种类型的胃癌通常界限不清，边界模糊，因为在表层而不是在上皮增生区中无法检测到被称为“爬行”的肿瘤。不规则融合的腺体显示出特征性特征，但是由于极低的细胞异型性，大约50％的第一次活检病理被错误地诊断为不典型增生或反应性肠上皮化生。因此，病理学家应该根据结构异型性来诊断这种类型的胃癌。这些特征表明内镜检查和病理检查之间存在差异，导致内镜切除术后误诊或阳性切除边缘阳性率高。

如上所述，“爬行型”胃癌的内窥镜检测是困难的。众所周知，经常在胃的中三分之一处发现超高分化腺癌。肿瘤为浅表凹陷或浅表扁平型，边缘通常不明显。通常，不能观察到粘膜下浸润性病变。 Kang KJ等道，即使经过仔细观察，这种胃癌的阳性切除率仍高达约30％。在诊断胃癌时常规使用染色内镜，放大内镜，NBI技术和内镜超声（EUS）。该病例肿瘤是在胃的中三分之一处发现的浅表凹陷（0-IIc）类型，但是如靛胭脂染色和NBI所示，边界相对明确，认为肿瘤是内窥镜可切除的。尽管内镜诊断能力正在提高，但仍然难以观察到比胃腺更深的病变。使用醋酸靛胭脂混合液的染色内镜检查或EUS可能有助于更准确地诊断这种类型的胃癌。

在组织学检查中，细胞异型性很难被发现，病理学家应该通过结构性异型性来诊断它。这种类型经常被误诊为良性病变，如肠上皮化生。据报道，不规则融合的腺体是“爬行型”胃癌最重要的诊断线索。具有特异性的腺体融合的模式，例如分枝、融合、膨胀、无效融合和尖刺形式，过度生长的腺体和分裂的肿瘤细胞重建了字母“H”,“X”,“W”和“Y”的形状。由于不规则融合的腺体通常稀疏地扩散并且在小样本中难以诊断结构异型，因此需要足够量的组织来区分其他病变。因此，内镜医师应该从可疑区域周围的多个部位进行活组织检查。在难以诊断的病例中，应考虑进行再次内窥镜观察或再次活检。据报道，在粘膜的较深部位观察到退行性腺体和肿瘤腺体。因此，应从所有粘膜组织层获取活组织检查，而不仅是浅表粘膜组织，以便检测更深部位的不规则融合的腺体。回顾性地检查了ESD标本，并发现这些腺体分散在固有层中。

在远端胃切除术后的手术标本中，在整个胃癌病变中检测到腺体，包括ESD病变和轻度隆起型病变。与结构性异型相比，细胞异型性的等级非常低。如图3b所示，仅在轻度隆起型病变的粘膜下层中检测到低分化的腺癌，尽管病变的另一部分显示非常好的分化型腺癌。

这篇文献报告了一例“爬行型”胃癌，这种情况在术前非常难以诊断，但可以通过额外的胃切除术来检测。由于疾病早期的线索很少，这种类型的胃癌仍然是内镜和组织学诊断的挑战。我们应该记住这个病变，特别是当我们观察到胃中部的浅表凹陷或浅表扁平型肿瘤时。对所有粘膜层进行多次活组织检查和再次活组织检查的仔细观察是获得正确诊断的关键步骤。

原创：青海涛 南方医科大学南方医院    来源：消化专家青海涛大夫