只有规范的肠镜检查，才能提高早期肠癌的检出率
中国是结直肠癌高发国家，近年来在我国结直肠癌的发病率有增高的趋势。与早期胃癌手术率占比仅仅10%左右相比，我国早期肠癌的手术率占比更低，而同样，早期肠癌的5年生存率达90%以上，晚期肠癌的5年生存率仅仅30%左右，因而早期肠癌的检出非常重要。
那么，内镜医生如何提高早期肠癌的检出率呢？很简单，诀窍就是做高质量的肠镜。
高质量的肠镜就是肠道准备良好，细致充分的观察，能检出小于5 mm的息肉。
我们要做的是：
一、术前与患者充分的沟通，尤其是告知患者如何做好肠道准备。
二、规范的肠道准备，包括去泡剂的使用、解痉剂的使用。
三、充分而细致的观察，观察时间不少于6分钟、尽量做到不遗漏病灶。
四、使用NBI、FICE对每个病灶的鉴别观察，包括先端帽的使用。
一 、术前充分沟通，务必做好肠道准备
要告知患者肠镜检查的目的及过程，缓解患者的紧张情绪，让他们积极的配合。要详细告知患者术前3天的饮食准备。更要告知患者肠道泻药的服用方法，如何判断肠道准备是否良好（见图1）。有报导使用肠道准备APP能提高肠道息肉的检出率。
图1 患者应当掌握的肠道准备质量判断图
二、规范的肠道准备
1.去泡剂的使用：
建议常规使用西甲硅油做肠道准备，即在口服完肠道准备液体后即刻口服西甲硅油30 ml。可去除或者减少肠道泡沫，避免影响观察，减少漏诊。
图2 未使用去泡剂
图3 使用去泡剂
2.解痉剂的使用：
无前列腺增生、青光眼等禁忌症者，建议常规使用解痉灵（丁溴东莨菪碱），能减轻患者的疼痛不适感，增加患者对肠镜检查的耐受性，同时能增加肠镜插入的顺应性。
图4 使用解痉剂
图5 未使用解痉剂
3.进境后判断肠道准备的优劣（见图6~9）：
如果肠道准备差，尽早决定退出检查，告知患者肠道准备清楚后再行检查，以避免漏诊。
图6 肠道准备 优
图7 肠道准备 良
图8 肠道准备 差
图9 肠道准备 极差
三、退镜时间6分钟以上，细致的观察
1.不要漏掉盲肠阑尾开口：
盲肠内阑尾开口窝是容易遗漏病灶的区域，尤其是盲肠内有液体聚集时，注意吸干净液体，看清阑尾开口及附近区域。
图10 盲肠液体聚集
图11 盲肠息肉
每一个结肠袋内细致的观察，注意躲藏在结肠袋内肠攀后的病灶。
图12 结肠袋内隐藏的息肉
2.吸引干净结肠袋内残留的液体，尤其是肠道准备欠佳时。
图13 结肠袋内残留液体内隐藏的息肉
3.直肠内倒镜观察：直肠肛门周围容易遗漏病灶，建议常规直肠内倒镜观察。
图14 直肠顺镜观察
图15 直肠倒镜观察
图16 直肠绒毛状腺瘤
图17 直肠类癌
四、使用NBI对每个病灶的鉴别观察
1.使用NBI观察时，肠镜头端应常规使用先端帽（Hood，见图18）：
先端帽有帮于靠近病灶、避免病灶出血、从而细致的观察病灶。尤其是使用放大NBI时，使用HOOD能获取高清晰的图像质量，以鉴别病灶的良恶性。
图18 先端帽（HOOD）
2.应当使用NBI观察每一枚息肉：
推荐使用NICE系统（图19）判断息肉的性质，如果TYPE1型息肉，尤其是在直肠的小息肉，可以无需如何处理；如果是type2行息肉常规做活检或者行EMR或者ESD切除；如果是TYPE3型息肉，要使用放大NBI仔细观察，最好使用佐野宁的CP分型判断是黏膜层早癌还是黏膜下层早癌，以确定是行ESD切除还是行手术治疗。
图19 NICE系统息肉分型
图20 type1型息肉
图21 type2型息肉
图22 type2型 息肉
图23 肠息肉的佐野宁cp分型
图24 type3型 息肉、CPIIIA型 （粘膜层早期肠癌）
3.肠道病灶的靛胭脂染色：扁平病灶，尤其是境界欠清的病灶，需要使用靛胭脂染色及NBI以确定病灶的边界、鉴别病灶的性质。
图25 扁平息肉
图26 侧向发育性肿瘤（LST）
总结：
“发现一例早癌，挽救一个病人，幸福一个家庭”，我们要做的仅仅是规范，规范的肠镜检查是发现早期肠癌的根本。
不规范的检查不仅是医疗资源的浪费，也可能造成误诊和漏诊，罪莫大焉，为医者不可不慎！
作者：熊文坚 来源：胃肠病
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