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大连谈“镜”色变，望“镜”生畏？——从患者

2022-07-17 01:30 来源：未知【我要咨询】【我要预约】编辑：admin

端午不休为患者侯诊

谈“镜”色变，望“镜”生畏？——从患者角度看如何改善结直肠癌筛查现状

姚萍教授

主任医师、教授、博士生导师
新疆医科大学第一附属医院消化科主任、微创中心副主任
中国老年医学会消化分会常委
中国医促会消化分会常委
中国医师协会整合医学分会消化专委会委员
中华老年医学分会消化学组委员
中华消化内镜分会食道静脉曲张学组委员
中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专委会委员
2010年赴德国班贝格中心医院研修。在消化科疑难危重病诊治（尤其是肠道溃疡性疾病）以及消化内镜微创新技术方面具有丰富的临床经验；精于早期胃肠道肿瘤内镜诊断、超声内镜、ERCP等内镜微创技术。培养毕业硕士研究生（包括留学研究生）40余名。担任《中华实用诊断与治疗杂志》、《世界华人消化杂志》编委。主持国家自然基金项目2项；自治区自然基金项目3项。近五年发表SCI论文3篇、国家级核心期刊论著50余篇，主编/参编教材5本。

前言

近年来，结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率在全球都在逐年上升。在我国，CRC发病率在所有癌肿中位居第3位，居于癌症死因的第5位。筛查可以早期发现癌前病变和肿瘤，因而开展筛查工作对于降低CRC发病率、提高治愈率、减少相关医疗成本有重大意义1。

提到CRC筛查，患者常常会出现恐惧、排斥心理，担心是否需要限制饮食、是否要一次性服用大量泻药、镜检可能会很痛等问题。本文从患者角度出发，总结了如何克服阻碍CRC筛查的多种因素，以及怎样以患者为中心，改善CRC筛查的现状。

结直肠癌筛查现状

有研究表明，在CRC早期阶段及早发现并治疗，患者5年生存率高达90%2,3，见图1。随着疾病的进展，CRC患者的生存率显著下降。

图1 不同阶段CRC的5年生存率

结肠镜检查是目前公认的有效的CRC筛查方式。2014年CRC筛查的亚太共识提出结肠镜检查是CRC诊断与治疗的金标准4，2014年美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）优化结肠镜检查肠道清洁充分性指南也指出内镜切除癌前病变（腺瘤）是CRC的预防手段之一，结肠镜检查可通过发现和去除癌前病变预防CRC5。2017年发表在Lancet上的一项研究表明，一次结肠镜筛查可使17年内CRC发生风险降低26%，17年内CRC死亡风险降低30%6。

目前，许多欧洲国家患者结肠镜检查参与率较高，达45%以上7（见图2），但我国结肠镜检查参与率不容乐观，一项中国城市癌症筛查项目显示，CRC高危人群的结肠镜检率仅为14%，高学历、粪便潜血试验阳性、有CRC家族史和结肠息肉史的人群参与率相对较高8。

图2 一项荟萃分析显示的欧洲不同国家CRC筛查的参与率

多方面因素会阻碍患者进行结肠镜检查，例如医护人员重视程度不够9,10、患者的恐惧心理和教育程度影响11,12、结肠镜检查前肠道准备因素13。一项研究显示，超过55％的医生不知道执行CRC特定筛查的频率14。另外护士的肠道准备知识储备情况也会影响镜检的顺利进行¹⁰。从患者角度来说，研究显示，高达94.5%的门诊结肠镜检查患者对镜检有一定程度焦虑，对疼痛的恐惧可能导致患者拒绝接受镜检15。此外，肠道准备因素也是影响镜检顺利开展的重要因素，例如肠道清洁剂的选择。有研究表明，对肠道清洁剂口味接受的患者比不接受口味的患者有更好的依从性，且不良事件发生率更低16。

以患者为中心，改善CRC筛查的现状

如前文所述，多种因素阻碍了CRC患者参与镜检。近年来，“以患者为中心”，使患者成为治疗决策积极参与者的理念日益受到重视，其或可改善CRC的筛查现状。

“以患者为中心”的管理侧重于患者的特定需求，与更高的患者满意度、坚持医生所建议的生活方式和规定的治疗、更好的临床结局及更具成本效益的管理相关17。“以患者为中心”的管理，要求医护工作者具有良好的沟通技巧，有效地满足患者需求，成为倡导者，努力提供有效且安全的照护17。

以患者为中心，需改进结肠镜检查过程的多个步骤并加强医患沟通（见图3）18。

图3 以患者为中心理念下的结肠镜检查临床实践

3.1 镜前饮食准备

一项前瞻性研究评估了低渣饮食+宣传册对镜检率与肠道准备的影响，结果发现低渣饮食+宣传册组的结肠镜检查参与率和肠道准备质量显著提高19。此外，采用预包装低渣饮食包，患者使用更便捷，满意度更高20。

3.2 患者教育

一项前瞻性、可行性研究评估了新开发的智能手机应用程序对结肠镜检查肠道准备的影响，结果显示使用APP显著提高了患者肠道准备质量21。此外，提供以患者为中心的在线教育视频可改善肠道的准备质量，减少3年内重复结肠镜检查的需要22。

3.3 肠道清洁剂

一项荟萃分析评估了聚乙二醇（PEG）电解质溶液分次方案与单次方案肠道准备的效果，结果发现4L PEG分次方案较单次方案肠道准备满意度与完成度更高23。服用肠道清洁剂后进行步行运动较不进行步行运动的患者肠道准备满意度更高24。此外，多项研究显示，调节肠道清洁剂口味、改善口感，可提高患者依从性25~29。

在肠道清洁剂配制方面，应选择配制便捷、更具性价比的肠道清洁剂。根据美国数据，在所有肠道准备清洁剂中，大剂量PEG最为常用，2013年和2015年处方频率分别为63%和62%，而新型肠道准备清洁剂费用占总费用的77%。若将处方药物中所有肠道准备剂替换为最低成本的常用剂量PEG，每年能够节省5200万美元30。

3.4 镜检方式

中华医学会消化内镜学分会《中国消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识意见》31指出，应通过镇静药和（或）麻醉镇痛药等相关技术，消除或减轻患者主观痛苦和不适感及焦虑，增强耐受性和满意度，最大限度降低损伤和意外风险，为消化内镜医师创造最佳诊疗条件。2016年一项前瞻性研究也显示，无痛肠镜患者主观满意度更高32。但无痛肠镜前应把握肠道准备时机，避免误吸。2013年《中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见》推荐，无痛肠镜的Runway时间应延长至6h33。

个体化医疗，践行“以患者为中心”

结肠镜检查肠道准备前，医生应了解患者的整体状况，包括家族史、既往镜检失败史、排便情况、是否贫血、是否高血压、是否高血糖等。此外，要特别关注CRC高危人群，例如有结直肠腺瘤史、CRC家族史、炎性肠病患者等34。2018加拿大胃肠病学协会班夫共识推荐，应根据CRC风险升高水平的递减，对有非遗传性CRC或腺瘤家族史的个体进行CRC筛查35，如图4所示。

图4 不同风险水平的CRC患者推荐筛查方案35

由于便秘患者结肠传输缓慢，肠道准备充分率低，可采取适当调整用药方案，例如更长的饮食限制；采用PEG与其他泻药的联合用药方案；应用大剂量PEG进行肠道准备等。对于糖尿病患者，需考虑其用药情况，及时调整策略，避免发生低血糖。对于高血压患者，则需考虑其用药史和目前用药情况，口服肠道清洁剂当天及之后72h内停药33，且应避免使用磷酸钠36。对于既往镜检失败患者，低纤维饮食+比沙可啶+分次PEG的强化方案可实现良好的肠道准备，并且提高既往肠道准备不佳患者的息肉检出率37。

总结

开展CRC筛查工作对于降低CRC发病率、提高治愈率、减少相关医疗成本有重大意义，然而，多种因素阻碍了CRC患者参与镜检。以患者为中心的理念有望改善CRC的筛查现状。以患者为中心，需改进结肠镜检查过程的多个步骤，加强医患沟通，从患者和医护两方面改进相应操作，从镜检方式、肠道准备、饮食管理、患者教育等多角度优化。此外，应关注患者的个体状况，特别须了解患者家族史及既往病史，实现以患者为中心的诊疗。

参考文献：

[1]潘辉,黄颖烽.我国结直肠癌筛查依从性影响因素的探讨[J].中国肿瘤,2018,27(8):578-583.

[2] American Cancer Society. (2018). Colorectal Cancer: Catching It Early. [online] Available at: https://www.cancer.org/research/infographics-gallery/colorectal-cancer-prevention-infographic.html.

[3] Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Zauber AG, Habbema JD, Kuipers EJ. Effect of rising chemotherapy costs on the cost savings of colorectal cancer screening. J Natl Cancer Inst. 2009;101(20):1412-22.

[4] Sung JJY, Ng SC, Chan FKL, et al An updated Asia Pacific Consensus Recommendations on colorectal cancer screening Gut 2015;64:121-132.

[5] Johnson D A , Barkun A N , Cohen L B , et al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2014, 80(4):543-562.

[6] Atkin W, Wooldrage K, Parkin DM, et al. Long term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial. Lancet. 2017;389(10076):1299-1311.

[7] Navarro M , Nicolas A , Ferrandez A , et al. Colorectal cancer population screening programs worldwide in 2016: An update[J]. World Journal of Gastroenterology, 2017(20):78-88.

[8] Chen H, Li N, Ren J, et al Participation and yield of a population-based colorectal cancer screening programme in China Gut Published Online First: 30 October 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317124

[9] Brown T, Lee JY, Park J, et al. Colorectal cancer screening at community health centers: A survey of clinicians' attitudes, practices, and perceived barriers. Prev Med Rep. 2015;2:886-91. Published 2015 Sep 21. doi:10.1016/j.pmedr.2015.09.003

[10] Ronan Allencherril, et al. Knowledge of Bowel Preparation for Inpatient Colonoscopy: a Baseline Quality Improvement Study of Nursing Staff at a Tertiary Care Hospital. Presentation Number: Tu1086

[11] Trevisani L, Zelante A, Sartori S. Colonoscopy, pain and fears: Is it an indissoluble trinomial?. World J Gastrointest Endosc. 2014;6(6):227-33.

[12] Gandhi K , Tofani C , Sokach C , et al. Patient Characteristics Associated with Quality of Colonoscopy Preparation: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017:S1542356517309813.

[13] Harrison NM, Hjelkrem MC. Bowel cleansing before colonoscopy: Balancing efficacy, safety, cost and patient tolerance. World J Gastrointest Endosc. 2016;8(1):4-12.

[14] Muliira JK, D'Souza MS, Ahmed SM, Al-Dhahli SN, Al-Jahwari FR. Barriers to Colorectal Cancer Screening in Primary Care Settings: Attitudes and Knowledge of Nurses and Physicians. Asia Pac J Oncol Nurs. 2016;3(1):98-107.

[15] Grilo B I , Herrera Mart?-n P, Aguado ??lvarez MV. Prospective study of anxiety in patients undergoing an outpatient colonoscopy[J]. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas, 2016, 108(12):765-769.

[16] Park S Y , Kim D I , Kim H S , et al. Subjective taste to polyethylene glycol is associated with efficacy of right colon preparation[J]. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2017, 52(4):373-376.

[17] Reynolds A. Patient-centered Care.[J]. Radiologic Technology, 2009, 81(2):133.

[18] Restall G, Walker JR, Waldman C, et al. Perspectives of primary care providers and endoscopists about current practices, facilitators and barriers for preparation and follow-up of colonoscopy procedures: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):782. Published 2018 Oct 17. doi:10.1186/s12913-018-3567-y

[19] Gausman V , Quarta G , Lee M H , et al. A Theory-based Educational Pamphlet With Low-residue Diet Improves Colonoscopy Attendance and Bowel Preparation Quality[J]. Journal of Clinical Gastroenterology, 2018:1.

[20] Chou C K , Chang C Y , Chang C C , et al. Controlled Dietary Restriction With a Prepackaged Low-Residue Diet Before Colonoscopy Offers Better-Quality Bowel Cleansing and Allows the Use of a Smaller Volume of Purgatives[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2016, 59(10):975-983.

[21] Walter B, Schmid R, von Delius S. A Smartphone App for Improvement of Colonoscopy Preparation (ColoprAPP): Development and Feasibility Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2017;5(9):e138. Published 2017 Sep 20. doi:10.2196/mhealth.7703

[22] Hayat U , Lee P J W , Lopez R , et al. Online Educational Video Improves Bowel Preparation and Reduces the Need for Repeat Colonoscopy Within Three Years[J]. The American Journal of Medicine, 2016:S0002934316306672.

[23] Kilgore T W , Abdinoor A A , Szary N M , et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2011, 73(6):1240-1245.

[24] Kim H S , Park D H , Kim J W , et al. Effectiveness of Walking Exercise as a Bowel Preparation for Colonoscopy: A Randomized Controlled Trial[J]. The American Journal of Gastroenterology, 2005, 100(9):1964-1969.

[25] Seow-En I , Seow-Choen F . A prospective randomized trial on the use of Coca-Cola Zero\r, ?vs\r, water for polyethylene glycol bowel preparation before colonoscopy[J]. Colorectal Disease, 2016, 18(7):717-723.

[26] Sharara A I , El-Halabi M M , Abou Fadel C G , et al. Sugar-free menthol candy drops improve the palatability and bowel cleansing effect of polyethylene glycol electrolyte solution[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2013, 78(6):886-891.

[27] 李春燕, 金伟端, 黄泽芳. 和爽添加果味调料在肠道准备中不良反应的效果观察[J]. 中国实用医药, 2010, 5(5):152-153.

[28] Jung S W , Moh I H , Yoo H , et al. Effect of Coffee Added to a Polyethylene glycol plus Ascorbic acid Solution for Bowel Preparation prior to Colonoscopy[J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2016, 25(1):63-69.

[29] Lee J , Lee E , Kim Y , et al. Effects of gum chewing on abdominal discomfort, nausea, vomiting and intake adherence to polyethylene glycol solution of patients in colonoscopy preparation[J]. Journal of Clinical Nursing, 2016, 25(3-4):518-525.

[30] Read, A. J., Waljee, A. K., & Saini, S. D. (2018). Su1001 - A Hidden Cost of Colonoscopy: Use of Non-Peg Preps in Medicare Part D from 2013-2015. Gastroenterology, 154(6), S–450.

[31] 李兆申, 邓小明, 孙涛,等. 中国消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识意见[J]. 中国实用内科杂志, 2014(8):756-764.

[32] 申军华, 杨雅娟, 张向梅. 无痛肠镜与普通肠镜检查的前瞻性研究[J]. 热带医学杂志, 2016, 16(2): 225-227.

[33] 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(10):541-549.

[34] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南(2017版).

[35] Leddin, D., Lieberman, D. A., et al. Clinical Practice Guideline on Screening for Colorectal Cancer in individuals with a Family History of Nonhereditary Colorectal Cancer or Adenoma: The Canadian Association of Gastroenterology Banff Consensus. Gastroenterology. 2018 Nov;155(5):1325-1347.e3.

[36] Lim YJ, Hong SJ. What is the best strategy for successful bowel preparation under special conditions?. World J Gastroenterol. 2014;20(11):2741-5.

[37] Iba′n?ez, Mercedes, Parra-Blanco A , Zaballa P , et al. Usefulness of an Intensive Bowel Cleansing Strategy for Repeat Colonoscopy After Preparation Failure[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2011, 54(12):1578-1584.

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来源：益普生消化界