择期结直肠手术肠道准备怎么做？指南教你！
摘要
2018年12月，美国结肠和直肠外科医师学会（ASCRS）发布了择期结直肠手术肠道准备的应用指南，指南主要针对结直肠择期手术前肠道准备的相关内容提出了指导建议。
在结直肠外科手术中出于多种原因需要患者进行术前的肠道准备。清洁的肠道有利于术中对肠道的操控、释放吻合器及必要时进行术中的肠镜检查。
目前研究主要关注的是肠道准备能够降低手术部位感染（SSI）。研究报告在所有外科手术中，结直肠手术的手术部位感染率是最高的，其发生率从5.4%到23.2%，平均为11.4%。
最初，机械性肠道准备（MBP）被用来降低肠道管腔内细菌浓度，以期降低感染率；随后，不能被吸收的抗生素被添加到肠道准备中进一步降低肠道细菌含量。到20世纪70年代，在肠道准备中大家普遍接受口服和静脉注射抗生素联合MBP的方法。
本临床实践指南回顾了择期结直肠手术中各种肠道准备方法和策略的证据。
1. MBP联合术前口服抗生素是择期结直肠切除术的推荐建议。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
Nichols[1]等人的一项具有里程碑意义的前瞻性随机对照试验和随后的回顾性分析比较了MBP与MBP联合口服不吸收抗生素的疗效（图1），并证实联合方法使SSI显著降低。在超过30年的时间里，该文章中报告的抗生素和口服通便剂的组合，通常被称为尼可尔制剂，是肠外科手术前最广泛使用的制剂。
图1 外科手术前口服抗生素加MBP肠道准备法
Clarke等人证明，接受肠内抗生素和MBP治疗的患者术后并发症减少，不仅在总的SSI中，而且在吻合口瘘的发生率方面都是如此。Nichols等人和Clarke等人的发现在随后的试验中被复制，并在随后的荟萃分析中得到验证。多个研究也显示了联合MBP和口服抗生素的益处，可降低SSI发生率、住院时间和再入院率[2]（图2）。
图2 术前无准备、单用MBP、抗生素加MBP比较
国家外科质量改善计划（NSQIP）的一项回顾性审查对2011年至2012年接受择期结肠切除术（62.9%腹腔镜）的8415名患者进行了评估[2]，并与未做肠道准备的患者（25.6%）、单用MBP（44.9%）和口服抗生素的患者（29.5%）进行了比较。
值得注意的是，92%的口服抗生素肠道准备组患者同时接受口服抗生素和MBP。口服抗生素肠道准备组术后SSI发生率显著降低（6.5% vs 14.9%，无准备或单用MBP 12%，p<0.001），与其他两组相比，住院时间较短（中位数，4 vs 5 d；p<0.001），再入院率最低（8.1% vs 11.8%，无准备或单用MBP9.3%，p<0.001）。
2.对于接受择期结直肠手术的患者，一般不建议在术前单独使用MBP，而不使用口服抗生素。推荐等级：基于高质量证据的强烈推荐，1A。
来自2011年的Cochrane回顾评估了18个随机对照试验，包括5805名患者；2906名患者单独接受了MBP，2899名患者没有准备（没有MBP）。他们同时比较了MBP和灌肠的临床研究结果。术后3组患者（仅MBP、无MBP和直肠灌肠）在吻合口漏、死亡率、腹膜炎、需要再次手术和伤口感染方面的表现无统计学差异。
最近使用NSQIP数据库进行的评估也发现[3]，仅使用MBP没有任何好处（图3）。在5021例行择期结肠切除术的患者中，44.8%的患者仅进行了MBP。
图3 单独口服抗生素、单独MBP和抗生素加MBP比较
多变量分析表明，仅MBP与术后并发症（吻合口渗漏、浅表SSI、器官间隙SSI、伤口破裂、深静脉血栓、肺炎、计划外插管、呼吸机依赖性>48小时、肺栓塞、需要心肺复苏的心脏骤停）的风险降低无关。仅MBP与死亡率、发病率或上述任何术后并发症均无关联。这项研究与之前的多项研究一致，显示单用MBP在结肠直肠手术中没有任何益处，同时也显示了其危害性。值得注意的是，大多数研究也没有显示出与无MBP相比MBP有更多的副作用。
3.对于接受择期结直肠手术的患者，通常不建议仅在术前口服抗生素，而不进行MBP。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。
目前没有一项仅口服抗生素而不同时使用MBP的随机试验。然而，回顾性研究表明，单用口服抗生素与口服抗生素加MBP的疗效相似。在一项NSQIP综述中，与那些同时服用口服抗生素和无口服抗生素的患者相比，同时服用口服抗生素和MBP的患者的SSI发生率略低，尽管没有统计学意义。其他人已经证明单用MBP或单用口服抗生素治疗的患者的结果与完全没有准备的患者没有显著差异[4]（图4，5）。
图4 择期结肠术后30天SSI发生率比较
图5 择期结肠术后30天吻合口漏发生率比较
4.对于接受择期结直肠手术的患者，通常不建议仅进行术前灌肠，而不使用MBP和口服抗生素。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。
虽然一些小型研究评估了直肠清洁灌肠的肠道准备情况，但是这些研究受到样本量小和不明确方法的限制。由于直肠灌肠作为唯一的术前准备方法的数据支持不足，同时支持MBP和口服抗生素联合肠道准备的数据具有优势，指南进一步支持口服MBP和口服抗生素联合使用的建议。
参考文献：
1. Nichols RL, Broido P, Condon RE, Gorbach SL, Nyhus LM. 1973. Effect of preoperative neomycin-erythromycin intestinal preparation on the incidence of infectious complications following colon surgery. Ann Surg. 178(4): 453-62.
2. Morris MS, Graham LA, Chu DI, Cannon JA, Hawn MT. 2015. Oral Antibiotic Bowel Preparation Significantly Reduces Surgical Site Infection Rates and Readmission Rates in Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 261(6): 1034-40.
3. Moghadamyeghaneh Z, Hanna MH, Carmichael JC, et al. 2015. Nationwide analysis of outcomes of bowel preparation in colon surgery. J Am Coll Surg. 220(5): 912-20.
4. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. 2015. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg. 262(2): 331-7.
作者：刘铁权
来源：医学界消化肝病频道
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