大连医声医事 | 郭晓钟教授：如何把握全身性炎

相比其他癌症来说，胰腺癌有其特殊之处，其发病比较隐匿且症状不典型。如果患者出现典型症状，例如剧烈的疼痛，往往已是晚期，造成这种现象的原因主要有三个方面。

不典型的症状很可能被患者忽视，同时因为胰腺癌的发病率较低，医生更多考虑其他疾病，从而推迟对胰腺癌的筛查。而胰腺癌又是一类进展非常快的恶性肿瘤，随着时间的推移很容易错过最佳治疗时间。

目前胰腺癌的主要筛查方法是血清检查。对于早期胰腺癌的诊断来说，其相关的血清肿瘤标志物例如CA19-9、CA242、CA50等敏感性和特异性均较差，加之尚存在一定的假阳性，临床诊断价值仍有待提高。

影像学筛查被认为是早期发现胰腺癌的一种高度敏感的诊断方法，但是很多时候也很难与其他疾病相鉴别。另外由于医务人员的阅片水平不同，对早期胰腺癌的诊断结论差异较大。作为临床医生除关注危险因素外，应重视阅片，不断完善检查，以提高早期胰腺癌的诊断。

鉴于在胰腺癌的早期诊断中存在的种种难点，医生应该通过各种检查方法进行综合诊断，不能只依赖影像学或是肿瘤标志物的检查，同时应该综合患者的一些危险因素：例如遗传性胰腺炎、胃大部切除的患者、年龄＞40岁、抽烟喝酒等危险因素，尽早诊断出胰腺癌。

图1 急性胰腺炎的最新临床分类（图片来自郭晓钟教授报告）

根据亚特兰大共识的修订（2012年）以及中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的相关指南，急性胰腺炎主要分为三类：轻度急性胰腺炎（MAP）、中度急性胰腺炎（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）。其中，SAP主要是由发生SIRS开始的。SIRS是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应，经过代偿性抗炎反应综合征（CARS）最终发展为多器官功能障碍综合征（MODS），甚至多器官功能衰竭（MOF）。其中，单核巨噬细胞系统、内皮细胞、中性粒细胞激活，促使炎性细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、TXA2等过度释放造成广泛自身组织破坏是引起SIRS的根本原因。当机体遇到各类致病因素时，会诱导炎症细胞释放大量炎症介质和细胞毒素，形成瀑布效应，而瀑布效应又能反过来诱导更多的炎症细胞激活，从而加重SIRS反应。其中，肠道是SIRS的始动器官和靶器官，胰腺炎等各种原因引起的肠道黏膜损伤、萎缩、肠道通透性增加、菌群失调，导致细菌移位，使肠腔内的细菌或内毒素进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官，导致其他脏器功能的损害、不全到衰竭，所以当患者发展到重度胰腺炎时其死亡率是比较高的。

图2 急性胰腺炎的进展

在发生SAP时，SIRS的出现会加重或促使SAP的发生，而SAP的发展又反过来加重SIRS的进展，它们之间互为因果。当患者发生胰腺炎，病情急转直下时，会发生一系列脏器的损害和不全。医生在处理这种情况时，首先应该明确患者是否是SAP，或有无可能发生SAP，医生要注意SIRS这个阶段并将SAP扼杀在摇篮中。

1. 早期液体复苏

首先应重点关注对SIRS早期血容量不足的判断（判断标准参照下图3所示），包括四肢冰冷、心动过速、血压下降等体征。在急性反应期内通过输注血容量扩充剂和（或）血管活性药物使患者血流动力学恢复正常，而急性发病期的72h内被广泛认为是SAP液体复苏的“黄金时期”。通过液体复苏，可以迅速恢复有效循环血容量，改善微循环及脏器灌注，维持血液携带氧的功能，减轻SIRS和MODS。

图3 血容量不足的判断

复苏液体包括晶体液、胶体液及血制品，其中乳酸钠林格液有较好的效果，用于治疗代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒倾向的脱水。主要遵循先盐后糖、先晶体后胶体、晶体胶体比例适当、见尿补钾的治疗原则，具体比例目前仍存在争议。

图4 复苏液体的选择

2. 胃肠道功能恢复

SAP对于肠道有较严重的损伤，应及时纠正肠道的损害，控制肠道菌群移位，保护肠道黏膜，恢复胃肠道功能。但目前进食时机、方式仍存在争议，目前主要采用鼻胃镜引导下鼻空肠营养管置入术。

3. 阻断炎症瀑布效应

在治疗SAP时，首先应该明确是否发生感染、感染部位、感染的是细菌还是真菌？以及是否选择一线经验用药？是否手术？在用抗生素进行治疗时，建议直接使用高剂量抗生素，否则从低剂量开始治疗，会加重患者的感染期，错过最佳治疗时间。

4. 多脏器功能损伤的治疗

对于多脏器的损伤，应选择相应的方式进行治疗：对于肾功能损伤可以选择透析治疗，肺损伤可以选择呼吸机，心脏功能损伤在兼顾心脏功能的前提下选择相应治疗药物等等。