内镜微创 | 内镜下的绝技——ESD与EMR
走进ESD与EMR的世界
随着生活发展和生活水平的提高，人们的健康观念也愈发增强，内镜检查作为一种先进的技术，走进我们的视野。内镜检查越来越普遍，多数人们倾向于选择无痛的检查方式，但是做完检查真的就万事大吉了吗？不是的，在我们内镜下发现息肉、肿瘤、溃疡、炎症及其他病变时，还是要及时处理的。说到这里不得不介绍一下两种先进的极其重要的治疗手段。
当我们在内镜下发现早期息肉和癌症时，并不一定需要手术，ESD和EMR就可以完美地帮我们解决这个问题。
EMR即内镜下黏膜剥离切除术（Endoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，成为假蒂息肉，然后圈套或电切的技术。ESD即内镜下黏膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissection）。是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来， 主要针对早期消化道癌和癌前病变。
溯源与发展
内镜下肿瘤切除的历史可以追溯到1974年的日本。内镜下肿瘤切除的发展起源于使用高频电的结直肠息肉切除术，在1974年日本首先使用内镜息肉切除术来治疗有蒂或亚蒂的EGC（早期胃癌），到1984年出现了一种EMR技术，称为大块黏膜（strip biopsy），该法使用一种双孔道内镜，技术上比较简单，可确保切除标本的完整组织学诊断来判断有无根除。通过在病变下方黏膜下注射生理盐水，抓钳提起病变，经第二个孔道插入圈套器后切除病变。该法在日本被广泛接受为小的EGC的内镜治疗策略。
在1988年，出现了另一种使用标本内镜下注射针行局部注射高渗性肾上腺素生理盐水的内镜切除技术（ERHSE），可用于更大的病灶，达到更完全的切除。在此技术中，注射高渗性生理盐水和稀释的肾上腺素后，病变外周使用针状刀切开，随后以圈套器切除。此技术提高了精确性，达到整块病灶的完整切除。不过，尽管其疗效较大块黏膜活检更可靠，对技术的要求更高。由于需要使用针状刀，导致穿孔的风险也随之升高。
透明帽辅助下的EMR（EMRC）出现在1992年，用于切除早期食管癌，也渐用于EGC的切除。特点为在镜头前方安置一个透明帽，根据内镜直径和病灶大小可选择不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射后，一种特制的月牙形的圈套器置于透明帽顶端的凹槽内，吸引后病变进入透明帽内并被圈套器套取并收紧，由于从黏膜下层进行电切因此是安全的。EMR-L技术使用的是标准的静脉曲张套扎器，套扎病灶后使之成为息肉样。EMR-C和EMR-L的优势在于相对简便，使用普通内镜而不需要额外的辅助。不过这些技术并不能完整切除2cm以上的病灶。因为分次切除（piecemeal resections）导致病理医生无法准备进行分期判断和完整性判断，而且存在复发的高风险，因此进一步开创了整块切除较大病灶的方法。
使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除的技术被称为ESD。日本国立癌症中心医院最先使用IT刀进行ESD。使用IT刀的ESD的观点起源于ERHSE的改进，最初由外科医生进行，现已能由内镜医生安全便利地完成。ESD优于标准的EMR，使用单孔道内镜能取得整块标本。ESD使较大的整块切除成为可能，较标准的EMR方法可以达到更准确的组织学分期和预防复发。逐渐出现了其他的ESD器械，如勾刀、flex刀和小口径透明帽。尽管该技术要求更高的技巧和更长的操作时间，ESD已极为普遍，成为整块切除较大EGC病灶的首选方法。
EMR与ESD常用器械
EMR常用器械：胃肠镜、针式电刀、圈套器、透明帽、注射针、活检钳、钛夹或和谐夹等。
ESD常用器械：胃肠镜、针式电刀、透明帽、注射针、ESD专用刀（包括ITD刀、TT刀、FLEX刀、HOOK刀）、活检钳、钛夹或和谐夹等。
适应证及禁忌证
EMR适应证：
（1）直径＜2cm黏膜下肿瘤，
（2）无淋巴结转移，浸润度浅的早癌，包括以下：
食管----直径不超过3cm的m1或m2癌
胃----黏膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌，直径3cm以下有溃疡糜烂的分化型癌，2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌
结直肠----m或sm癌
ESD适应证：
食管病变：
（1）Barrett食管；
（2）早期食管癌：局限在黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期食管癌；
（3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗；
（4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。
胃病变：
（1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；④肿瘤直径≤3cm；
（2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗；
（3）良性肿瘤包括胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
肠道病变：
（1）巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。
（2）黏膜下肿瘤来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离；来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。
（3）类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌，其中包括直肠的类癌。
EMR及ESD禁忌证：
（1）胃肠镜检查禁忌证者；
（2）严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍并有出血倾向者；
（3）病变抬举症阴性，肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；
（4） 超声内镜提示癌已浸润黏膜下2/3以上者。
图解EMR与ESD术式
透明帽法黏膜切除术
注射法黏膜切除术
注射法分片黏膜切除术（EPMR）
ESD术式
总结：内镜下治疗优点：创伤小，术后恢复快，无脏器功能损害并且患者耐受；EMR术缺点在于受内镜下可切除组织大小的限制（<2cm），如＞2cm，需选择分块切除，切除组织边缘处理不完整，术后病理不准确。而ESD扩大了内镜下切除的适应证，创伤小，可以一次多部位，或多次治疗，达到根治消化道肿瘤的效果，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段，但也有可能切除组织边缘处理不完整，需追加外科手术。
原创：金鑫
转自：辛学知
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