大连经皮引流对急性胰腺炎患者急性坏死积聚和

急性胰腺炎（AP）是一种累积局部或远端器官的胰腺急性炎症疾病，约15%~20%的患者发展为坏死性胰腺炎。重度坏死性胰腺炎死亡率超过30%。经皮导管引流（PCD）是一种取代手术治疗的微创方法，主要用于有症状的液体积聚或病情重的患者。目前大多数的中心采用“升阶梯”方法治疗有症状的胰腺炎液体积聚。该方法第一步是经皮或内镜下导管引流。Meta分析显示经皮引流这一非手术方法在感染坏死的患者中成功率达50%，可以使一半以上的患者免受坏死清除手术，降低总体死亡率。经皮引流无效患者需要进一步采用单孔或多孔的内镜坏死清除术或视频辅助腹膜后清创术。若患者对微创手术无效则最终采用手术坏死清除。

大部分指南推荐包裹性坏死形成后（一般胰腺炎发病4周之后）进行干预。在坏死积聚形成的晚期进行坏死清除术的患者死亡率和发病率低于早期行坏死清除术的患者。有症状的液体积聚的AP患者主要进行PCD，但是仍然不清楚是否需要延迟导管引流直至包裹形成。胰腺坏死感染的诊断平均3~4周，延迟导管引流直至进入包裹期可能会影响疾病恢复。对有症状的液体积聚的AP患者进行早期导管引流可以移出胰腺坏死或感染组织，减少腹腔压力从而中断炎症级联反应，可能有助于提高病人结局，但是缺乏相应的证据。

本研究评估PCD对胰腺液体积聚ANC期和WON期患者在指征、结局和并发症方面的影响。

研究选择2011年1月至2017年12月北印度三级医疗中心375例接受PCD的AP患者。AP的诊断依据修订版的亚特兰大标准。排除标准：慢性胰腺炎（CP）患者，先前在外院已经接受过任何内镜/放射/外科手术干预或PCD的患者，患有已知的严重的先前存在的共存疾病如慢性肾病、肝硬化、慢性阻塞性气道疾病、支气管哮喘、充血性心力衰竭和恶性肿瘤的患者。

根据修订版的Marshall 评分，重症急性胰腺炎定义为存在持续性器官衰竭，中重度胰腺炎定义为存在局部/全身并发症不伴持续性器官衰竭。修订版Marshall评分的器官功能不全部分≥2分定义为存在器官衰竭，如果器官衰竭在48小时内缓解为一过性器官衰竭，若持续＞48小时为持续性器官衰竭。所有患者的治疗都按照标准流程，营养支持主要由鼻-空肠管喂养提供，一旦患者稳定能耐受内镜检查就开始营养支持。

疼痛开始5~7天内或从其他中心转诊的胰腺/外胰腺坏死和液体积聚患者初步评估之后进行增强CT。对胰腺外感染或疑似胰腺坏死感染的患者使用抗生素。临床病程恶化或增强CT提示坏死部分存在气体的患者疑似感染性坏死。胰腺坏死感染通过引流液的培养确定。

根据修订版的亚特兰大标准定义ANC和WON。PCD的指征是：持续性器官衰竭，疑似感染性坏死/压力症状（持续性疼痛、胆道梗阻、胃出口梗阻）。操作前凝血参数：血小板计数至少100,000/μL且国际标准化比率（INR）小于1.5。介入放射科医师根据胰腺有液体积聚的位置、大小和积液范围（图1和2）确定PCD的位置、路径和影像指导（CT/超声）。抽出的第一管液体送检培养。保持导管通畅且每天至少一次生理盐水冲洗。

操作结束后，监测患者器官衰竭、感染控制和压力症状的改善情况。72小时内没有任何改善的患者，导管从10Fr增大到最大16Fr或放置其他引流管对残留液体积聚进行引流。同时，根据培养的敏感性报告调整抗生素且继续使用至少10~14天。所有患者进行临床和放射学上的随访（超声检查或计算机断层扫描）直至出院，然后在2~4周重复影像学检查直到积液解决或手术/死亡。未能通过药物治疗和PCD恢复或加重的患者进行开放式外科坏死清除术。

PCD的并发症包括胰腺外瘘（EPF），导管脱落和阻塞，出血等。胰腺外瘘（EPF）的诊断采用国际研究小组对术后胰瘘的定义：PCD插入后每天100 ml胰腺分泌物持续通过PCD超过3周。EPF患者保守治疗1~2周，如果分泌物引流液持续存在则考虑胰管支架。导管脱落和阻塞的患者重新接受PCD。PCD部位出血根据指征进行调查和治疗。

研究期间本中心共确诊650例AP患者，其中375例进行PCD治疗。患者的平均年龄为38.58±12.28岁，71.5％患者为男性。在接受PCD治疗的375例患者中，258例（68.8％）ANC患者，117例 WON（31.2％）患者（表1）。病因分析在ANC或WON患者无任何差异：酒精源性占51.5％，胆源性占35.5％，特发性占9.1％，其他病因占3.9％。接受PCD的ANC和WON患者起病到入院的平均时间分别为10.47±9.82天和36.79±30.69天。

PCD的适应征为疑似感染性坏死，持续性器官衰竭和压力症状（表2）。尽管ANC和WON中PCD的最常见适应征是疑似胰腺坏死感染，但持续性器官衰竭作为PCD的适应征在ANC患者中显著高于WON患者（38％ vs. 16.2％）。9.7％的ANC患者和16.2％的WON患者PCD适应征为压力症状。146例（56.6％）ANC患者和75例（64.1％）WON患者（P=0.104）进行引流液培养证实胰腺坏死感染。PCD在影像学（超声或CT）指导下放置，任何患者均未使用内镜。

152例（58.9％）ANC患者和72例（61.5％）WON患者仅进行一次PCD，而106例（41.1％）ANC患者和45例（38.5％）WON患者需要PCD≥2次，均值分别为1.50±0.66和1.50±0.72个PCD（表2）。在150例（58.1％）ANC患者和57例（48.7％）WON患者中第一次PCD升级。 ANC和WON的平均住院PCD持续时间分别为22.02±13.55天和22.93±12.55天。 ANC患者的PCD总持续时间为28.38±20.72天，而WON患者为30.16±26.20天。

在375例接受PCD治疗的AP患者中共有204例发生并发症，其中外部胰瘘（EPF）最常见（n=103），其次是PCD导管堵塞（n =46），PCD导管脱落（n =41），出血（n=14）（表3）。除EPF并发症外，接受PCD治疗的ANC和WON患者的并发症发生率相当。大多数出现EPF的ANC和WON患者通过成功实行内镜下胰腺支架植入术解决瘘（43/63；68.3％和32/40；80％），其余EPF患者保守治疗。导管阻塞或脱落的患者再次接受PCD和导管的重新定位。同时，根据适应症对PCD部位的出血进行调查和管理。11例存在假性动脉瘤患者通过血管内线圈/胶栓塞成功治疗，但是3例患者由于无法通过成像或血管造影确定出血部位而采用外科手术结扎。

375例患者总死亡率为65（17.3％），其中有50例（13.3％）患者需要进行开腹坏死清除术。在接受PCD治疗ANC和WON的患者中，需要额外的外科坏死切除术的比例和死亡率相似（表3）。对已证实感染性胰腺坏死的患者进行关于开放式外科坏死切除术和死亡率的亚组分析：ANC患者PCD后进行开放式外科坏死切除术的比例为19.9％，而WON为16％（P=0.306），死亡率分别为22.6％和17.3％（p =0.232）。

本研究对375例接受PCD的有症状的液体积聚的AP患者进行了回顾性分析，比较PCD对ANC和WON患者的影响。在接受PCD治疗的375名患者中，258例ANC患者在前4周内完成操作，而117例WON患者4周之后进行PCD。两组间对治疗方式升级和额外的PCD，院内PCD持续时间，PCD总的持续时间和PCD的平均数量的需求相似。对于接受PCD治疗ANC和WON的患者，额外进行外科坏死切除术的比率和死亡率也相似。在并发症方面，第一次行PCD的WON患者胰腺外瘘（EPF）发生率（27.5%）高于ANC患者，也高于以往的研究报道。出血和导管堵塞、脱落的并发症两组之间无显著差异，提示这两个并发症与第一次行PCD的时间无关。

WON和ANC患者的PCD的指征有些不同。持续性器官衰竭患者更常见于ANC，疑似感染的患者更常见于WON。然而，除了EPF在WON中更常见之外，WON和ANC两组结果和其他并发症是相似的。

本研究发现实施PCD的时机不影响患者结局。对ANC和WON患者进行PCD的安全性和疗效是相同的。因此我们认为实施PCD应该根据特定的需要或指征无论液体积聚的持续时间。等待积聚物形成包裹后在进行PCD不会产生任何额外的好处。