福永哲教授：日本是如何防治食管癌的？
食管癌被列为全球第九大恶性疾病，全世界每年约30万人死于食管癌，中国也是世界上食管癌高发地区之一。
食管癌是保护食管内表面的黏膜上皮癌变产生的。主要分为扁平上皮癌（自食管粘膜的上皮组织中发生的恶性肿瘤）和腺癌（自分泌腺组织发生的恶性肿瘤）两种。
日本的食管癌有九成以上是扁平上皮癌。这与饮酒及吸烟关系很大。所以远离烟酒可以很好地预防食管癌。
图1 福永哲 日本顺天堂大学消化微创外科教授
如果肿瘤很小，可以通过内窥镜手术切除，因此早发现很重要。
如果放任食管癌发展，可能导致吞咽困难、咳嗽、咳血、甚至转移到其他器官。
预防食管癌需要禁烟（也要禁二手烟）、避免过量饮酒、注意饮食生活等。
一. 日本食管癌患者的男女比例及年龄
日本的食管癌患者大约有23000人（2011年），约半数，11500人（2014年）死亡。这个数值到2017年为止都没有大的变化。
食管癌患者中男性占大多数，约是女性患者的5倍。实际到我院就诊的患者10人中有8-9人都是男性。
整体上，食管癌患者的人数随着年龄的增长而增加，特别是45岁以上的人群增加明显。一般认为食管癌发病与饮酒和吸烟关系很大。
二. 食管癌是什么？食管的构造与癌的种类
1.食管的构造
食管是连接咽喉与胃的器官，食管、咽部、喉部按机能不同而分开。因其机能复杂，即使做胃镜检查，也很难发现食管癌。
但是，如果食管癌在病灶很小的时候被发现，是可以用内窥镜手术进行切除的。因此，早期发现非常重要。
2.哪些部位高发？
食管癌虽然偶尔也会在颈段食管和腹段食管发生，但是主要还是发生在胸段食管。胸段食管中，胸中段食管最为高发，其次是胸下段食管。
图 2
3.近年来迅速增加的“巴雷特食管腺癌”究竟是什么？
食管癌分为“扁平上皮癌”和“腺癌”。腺癌是指分泌黏液的腺细胞发生癌变形成恶性肿瘤，其中包括近年来快速增加的“巴雷特食管腺癌”。
受到胃酸的反流（反流性食管炎）刺激的扁平上皮细胞，会转变成类似胃黏膜一样的组织（巴雷特食管），这个部位发生腺癌的话，称作巴雷特食管腺癌。
在欧美等地，腺癌的发病人数高于扁平上皮癌。日本与欧美相比，虽然反流性食管炎发病较少，但是因为饮食习惯逐渐接近欧美，预计今后这种在腹部食管发生的巴雷特食管腺癌患者也会增加。
三. 食管癌的特征
食管的黏膜分为4层，这些部位形成的肿瘤会越来越大、越来越深。如前文所述，日本人中有9成是扁平上皮癌，剩下的是腺癌。
食管癌与胃癌、肠癌等其他器官肿瘤的不同点是，食管内腔很窄，只有2-3cm，症状容易表现出来。
另外，因为肿瘤发生在黏膜内，从初期开始癌细胞就会侵入淋巴。又因为食管处的淋巴走行很复杂，癌细胞会沿着淋巴扩散到全身各处。
图 3
比如胸部的淋巴与头部和腹部相连，因此出现过胸部发现的早期食管癌已经同时转移到头部和腹部的情况。另外，食管癌也会沿着血管发生远处转移，在腹膜或者胸膜上扩散。就像这样，食管癌的最大特点是转移范围非常广。
四. 食管癌的早期大多数无症状
初期的食管癌多数患者是没有自觉症状的。浅表性肿瘤（肿瘤尚未浸润脏器内部的阶段）的话半数以上的患者没有症状。很小的浅表性肿瘤的话，钡餐造影难以发现，要用肿瘤诊断用的内窥镜才能发现。20%的食管癌患者是在体检时发现的。
食管癌的早期症状包括：吞咽食物时胸口深处的阻滞感、胸部的不适感、喝热饮时的不适感等。但是，出现这些症状的食管癌案例并不多见。
五. 如果病情进展会出现哪些症状？
1.吞咽障碍
内径只有2-3cm的食管中如果有肿瘤发生，食物会在这里卡住，无法继续下行（流质食物虽然可以通过，硬质食物就会卡住）。
因为食物无法落入胃中，所以总会有食物卡住的感觉。
继续恶化的话会完全阻塞内腔，连唾液和水都无法通过，咽下也会被呕吐出来。因为无法正常进食，体重会逐渐降低。
2.咳嗽、咳血
食管处于胸部的中心，周围有心脏、肺、大血管等。如果肿瘤浸润到这些器官会产生各种各样的症状。比如浸润到气管的话会引起咳嗽、咳血（呼吸道器官的出血）等症状。因为食管周围有神经分布，所以也会有痛感。
3.其他器官的转移
食管癌如果继续发展，主要会向头部、胸部、腹部转移。也会出现肝脏和肺等远处转移。
如果控制声带的喉返神经被浸润，会出现声音嘶哑的症状。这是食管癌常见的症状之一。
六. 食管癌的分期和标准治疗方案
食管癌的治疗方案根据癌症的进展程度而不同。根据患者肿瘤的具体分期的不同，预后也会不一样。
1.食管癌的分期由3种指标决定：
a.肿瘤的浸润深度（T0-T4）
b.淋巴结转移的程度（N0-N4）
c.远处转移的程度（M0-M1b）
图 4
2.食管癌的基本治疗方针
我院被诊断为食管癌的患者中，I-IV期患者的比例基本相同。对于0期的患者，如果可以用内窥镜j进行切除的话，就由消化内科直接进行治疗。I-III期患者基本上是采用胸腔镜、腹腔镜手术治疗。
图 5
以往，这些患者的手术需要右胸的开胸、开腹、颈部操作等，这些操作对患者身体伤害非常大。
我院消化外科选择胸腔镜、腹腔镜并用来进行治疗。胸部食管癌的话，因为会在早期就发生头部、胸部、腹部淋巴结的转移，因此在原发病灶切除的同时还要清扫颈部、胸部、腹部三个区域的淋巴结。
图6 腹腔镜下手术中的福永哲教授（右前）
如果是IV期患者的话，通常选择化疗和放疗来进行治疗。IV期的优先选择是放、化疗，如果放、化疗无效，有时会进行补救性手术（以肿瘤根治为目的的放、化疗无效时进行的手术）。
3.II期-III期的化疗
编号JCOG9907的临床试验表明，采用术前化疗患者的五年生存率为55%，术后化疗的为43%，因此我院采用术前化疗。对于食管癌，因为大手术会消耗患者很多体力，所以术后可能很难顺利化疗。术前的话患者体力充沛，更易接受化疗。
II-III期的患者按图5，根据患者身体情况，也会有立刻手术的时候。
七. 食管癌的预防
九成的食管癌患者都是扁平上皮癌，其原因主要是“饮酒与吸烟”。这两点日常就可进行预防。
1 禁烟（包括被动吸烟）
吸烟对身体没有任何好处。
2 避免饮酒过量
虽然适度的饮酒尚可接受，过度饮酒不仅对于食道，对肝脏危害也很大。建议避免过度饮酒。
喝酒会脸红的人，体内缺少分解乙醛的酶（ALDH2），如果大量饮酒会导致体内乙醛堆积，患食管癌的风险会更大。这类人需要特殊注意。
3 日常饮食
平日请避免过热、过辣的食物。蔬菜、水果可降低食管癌发病风险，建议多吃。
作者：福永哲
来源：胃肠病
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