Gastroenterology：胃镜退镜时间不应少于3分钟
导语
食管胃十二指肠镜检查（EGD）通常用于检测上消化道（GI）肿瘤。然而，几乎没有证据表明较长的检查时间会增加上胃肠道肿瘤的检出率。最近发表在Gastroenterology. 2017Aug;153(2):460-469的文章研究了进行正常筛查EGD所花费的时间与肿瘤检出率之间的关系。通过回顾性分析自2009年1月至2015年12月111,962名在筛查项目中接受胃镜检查的受试者的数据，发现慢速内镜医师检测到的肿瘤比例高于快速内镜医师。因此检查时间是评价EGD质量的有用指标。
胃癌是世界上第四大常见恶性肿瘤，也是世界上第二大癌症死亡原因。胃镜是一种常见的诊断上消化道恶性肿瘤的方法，可早期诊断胃癌，提高生存率。研究表明EGD是一种经济有效的胃癌高危人群诊断工具。在韩国和日本，采用EGD筛查早期胃癌，与生存率呈正相关。然而，有几项研究报道了胃癌或食管癌的漏诊或间隔性。EGD检查的假阴性率基本在10％和20％之间变化，这些发现表明了质量控制在EGD检查中的重要性。
肿瘤检出率与操作时间有关，与经验无关
该研究的内镜医生平均检查时间为2分53秒。使用3分钟作为界定值，将8位内窥镜医师分类为快速（平均持续时间，2：38±0：21分钟）和6位内窥镜医师为慢速（平均持续时间，3：25±0：19分钟）。每位内窥镜医师的平均检查时间与其肿瘤检出率相关（R2= 0.54; P =0.046）。快速内镜医师在0.20％的患者中检出了上胃肠道肿瘤，而慢速内镜医师在0.28％的患者中发现了这些肿瘤（P = 0.0054）。内镜活检的频率因内镜医师而异（范围为6.9％~27.8％），与肿瘤检出率相关（R2= 0.76; P = 0.0015）。在多变量分析中，慢速内镜医师比快速内镜医师更容易发现胃腺肿瘤或癌变（比值比，1.52；95％CI，1.17~1.97）。
该研究通过对EGD质量控制的调查，发现EGD检查时间长短与上消化道肿瘤的检出率有关。平均退镜时间超过3分钟的内镜医生上消化道肿瘤检出率明显高于平均操作时间少于3分钟的内镜医师。此外，内镜医师活检次数越多，肿瘤检出率越高。然而，内镜经验与上消化道肿瘤的检出率无关。
胃镜检查目前缺乏质量控制标准
即便几十年来EGD得到广泛开展，却很少有报告报道其客观质量控制标准。这导致内窥镜医师对EGD的执行情况难以监测。
对于合格的结肠镜检查，已经确定了几个质量控制标准，例如检查时间、腺瘤检出率和间期癌发生率。虽然EGD已经在全世界范围内实践了几十年，但是仍缺乏证据和共识对EGD的诊断率进行优化。EGD的大多数质量控制标准重过程轻结果，例如重在查看是否存在适当的适应证，知情同意，病史采集和体格检查，风险分层和预防性使用抗生素等。
胃恶性肿瘤的发病率存在广泛的地域差异，从高风险地区的每10万人30~40人到西部人口的每10万人3.5~5.2人。在亚洲人群中，萎缩性胃炎和肠上皮化生的患病率较高，是胃癌发生的高危病灶。之前的一项研究使用胃癌发展的高危病变如萎缩性胃炎和肠上皮化生的检出率作为EGD的质量控制指征。即便萎缩性胃炎和肠上皮化生已明确为肿瘤风险因素，其在胃癌的发病机制中的分子事件尚不完全清楚，也没有有效干预手段来阻止这些高危病变。研究表明，对于萎缩性胃炎和肠上皮化生的病理和内镜诊断，观察者之间的一致性较低。在该研究中选择肿瘤检出率作为结果标准。
胃镜退镜时间的设定标准
使用图片存档系统评估检查时间，其中内窥镜图像显示图像拍摄的时间。在计划这项研究之前，咨询了14位内镜医师的常规观察模式。所有人都认可：首先花时间使受试者适应内窥镜插入引起的不适，并在插入十二指肠期间清洁管腔，然后按照十二指肠、胃、食管的顺序观察黏膜。这种模式与最近综述中建议的过程相似。此外，插入时间取决于胃腔的清晰程度和患者的配合情况。
因此，检查时间定义为从内窥镜进入十二指肠到退出胃镜的时间。
胃镜检查退镜时间应不少于3分钟
关于检查时间，欧洲指南推荐首次诊断EGD和胃肠化生至少观察7分钟。最近的一项调查显示，参与调查的日本内镜医师通常在EGD检查上花费不到8分钟。这两项研究测量的是从胃镜插入到退出的检查时间。此外，后一项研究是一项调查，可能有回忆或反应偏倚，并未指出中位数或平均检查时间。在目前的研究中，检查时间是指从内窥镜进入十二指肠到退出胃镜的时间，这一时间段被定义为退镜时间，这意味着实际的总检查时间应该> 3分钟。
图1.根据14名内窥镜医师的平均EGD检查时间检测的平均肿瘤率。 使用Pearson相关系数计算瘤形成检测率和检查时间之间的相关性。
东亚的胃癌患病率很高。因此，韩国和日本的常规健康检查计划包括EGD。目前的研究表明，检查时间对于肿瘤检测非常重要，这与近期监测的Barrett、肠上皮化生或萎缩性胃炎、结肠镜检查的研究相似。此外，慢速内镜医师检测到更多的早期胃癌，发育不良（进展期胃癌除外）。这正是内镜筛查的目的，通过内窥镜切除治愈以上提及的这些病变，改善患者生活质量。
胃癌高发地区与低发地区的胃镜质量控制标准不一
在亚洲人群中，萎缩性胃炎和肠上皮化生的发病率很高，这是胃癌发展的高危病变。韩国研究发现，通过内镜和组织学诊断，萎缩性胃炎和肠上皮化生的患病率约为40％。因此，萎缩性胃炎和肠上皮化生不是胃癌发病率高的地区EGD表现的合理指征。相反，在胃癌发病率低的地区，萎缩性胃炎和肠上皮化生可能是潜在的EGD的指征。
该文献建议将肠上皮化生和萎缩性胃炎发病率高的区域的胃肿瘤检出率作为指征，而胃癌发病率低地区的潜在指征可以是萎缩性胃炎或肠上皮化生以及胃肿瘤的检出率。
最近的欧洲指南推荐了更多的措施，如术前准备、过程记录、西雅图指南在Barrett监测中的应用以及治疗性内镜术后并发症的登记作为EGD的主要监测指标。
总结
综上所述，本研究支持了检查时间长短影响EGD诊断准确性的假说。延长检查时间可以让内镜医师更仔细的检查，从而发现更细微的病变。
延伸阅读-----不同的声音
有经验的医生做胃镜对于肿瘤的检出率更高！强调了培训对于提高肿瘤检出的意义！
来自Endosc Int Open. 2018 Oct;6(10): E1190-E1197
背景和研究目的
食管胃十二指肠镜检查（EGD）可用于早期检测上消化道（UGI）肿瘤。然而，之前的研究报告较短的检查时间和缺乏经验的内镜医师可能会忽视胃肿瘤。因此本研究评估不同检查时间和EGD训练的程度对肿瘤检出率的影响。
患者和方法
本项回顾性观察研究回顾了2014年10月至2015年3月间连续3,925例患者的常规EGD。根据EGD期间的中位检查时间将内镜医师分为三组，未进行活检。使用7和10分钟的截止中位检查时间，分别将三个，五个和八个内镜医师分为快速，中速和慢速组。根据检查时间和EGD培训的程度比较检出率。
结果
所有内镜医师的中位检查时间为9.3分钟（范围6.6~12.0分钟）。UGI肿瘤的检出率如下：快速组，3.6％；中度组，3.3％；慢速组，3.1％（P = 0.807）。强化训练≥1年组的中位检查时间明显短于<1年组（<1年：中位数6.3分钟；范围8.2~13.9分钟，≥1年：中位数8.9分钟；范围6.4~11.4分钟，P <0.001）。强化训练≥1年组的UGI肿瘤检出率显着高于<1年组（<1年：2.2％；≥1年：3.7％，OR= 1.65，95％CI：1.02~2.68，P = 0.041）。
结论
1、检查时间与肿瘤检出率无关
这样的结论可能与该研究中整体检查时间较长有关，快速组的中位检查时间为6.3分钟，即使是最快的内镜医师中位检查时间也≥6分钟；未进行活检的EGD中位检查时间为9.3分钟，比之前的报告要长。此外，当然，文章的影响因子不如Gastroenterology，该文章得出的检查时间与肿瘤检出率无关的结论还有待进一步验证！
2、通过肿瘤检出率评价的EGD质量可以通过≥1年的强化训练来提高
作者：青海涛
来源：消化专家青海涛大夫
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