大连早期胃癌的癌前病变内镜诊断技术

根据WHO专家委员会的意见，胃的癌前病变包括两种概念：癌前状态和癌前损害。前者是指临床上一些容易发生癌的胃部疾病，如慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉和残胃等；后者则指病理组织学上的一种增生性病变，呈现异型性形态和分化偏离正常，这种病变易发展成癌变，称不典型增生。

慢性萎缩性胃炎(CAG)-肠上皮化生-异型增生-胃癌是Correa提出的慢性胃炎向胃癌演变的规律模式，已得到有关学者的广泛认同。

CAG发生和发展与年龄增长、H.pylori感染、饮食结构等因素有关，CAG既是判断H.pylori起因性胃炎，又是演变消化性溃疡和胃癌的区域。白光(WLE)、染色和放大内镜(ME)诊断CAG是一种不可缺少的检查手段。

ME主要观察微血管或黏膜结构改变；窄波成像(NBI)内镜技术利用血红蛋白对光吸收特点，判断黏膜浅表褐色微血管和黏膜下层(sm)蓝绿色微血管改变。

自发荧光成像(AFI)内镜技术利用消化道黏膜内荧光物质（还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸、卟啉等）和sm内胶原物质产生较强绿色带域的自发荧光，评估光波长转换后CAG色差改变。

越来越多证据表明，CAG作为一种癌前疾病与早期胃癌(EGC)的发生及发展密切相关,多内镜技术有助于CAG与EGC内镜的诊断与鉴别诊断，对临床诊疗具有一定的指导意义。

WLE下胃黏膜呈淡红色，胃底腺和幽门腺之间无明显差异；接近观察胃黏膜表面浅沟周围数毫米的胃小区，胃小区内点状和沟状腺开口为胃小窝；

染色内镜局部黏膜喷洒刚果红溶液和肌注促酸分泌药物，观察胃黏膜黑色变色带的改变，初期呈黑色点斑状，以后缓慢扩大和融合，待稳定后形成变色带；ME描述胃小窝单位的结构改变，将胃黏膜微细结构分A型(点状)、B型(短线状)、C型(条纹连续线状)和D型(颗粒连续线状)；正常胃底腺为A型，幽门腺为C型；

NBI-ME观察正常黏膜样改变，胃底腺与幽门腺的微血管结构有所不同，胃底腺的白色区域(上皮层)被褐色区域(间质)围绕形成点状腺管结构，幽门腺的间质围绕着上皮层形成脑回状微小突起结构。

胃底腺

幽门腺

根据CAG形态分局限型、斑状型和弥漫型。

H.pylori感染后，胃窦部多见局限萎缩，胃体部多见散在萎缩；CAG程度分非萎缩黏膜（淡红色）、轻度萎缩(由正常黏膜至粗糙褪色黏膜)、中度萎缩(透见细血管)和重度萎缩(透见网状血管)。

正常胃黏膜

轻度萎缩

中度萎缩

重度萎缩

胃内在pH4条件下，局部喷洒0.3%刚果红溶液，胃黏膜表面由红色变为黑色，黑色区域具有胃底腺酸分泌功能。胃底腺黏膜萎缩由胃体小弯侧至口侧缘和大弯侧方向发展，变薄的萎缩黏膜与非萎缩黏膜之间形成萎缩界线。

刚果红染色前(胃窦)

刚果红染色后(胃窦)

刚果红染色前(胃体)

刚果红染色后(胃体)

强调胃黏膜表面凹凸改变，采用靛卡红对照法，适合胃体部黏膜萎缩程度判断，萎缩黏膜粗糙和胃小区变小，重度萎缩时胃小区消失；判断CAG伴肠化生，WLE下部分黏膜呈褪色扁平微隆起，美蓝染色法可能成为内镜量的诊断。

靛卡红染色(萎缩)

美蓝染色(肠化生)

根据萎缩界线分

①闭合型：又分三个亚型：C-1、C-2和C-3

②开放型：又分三个亚型：O-1、O-2和O-3。正常酸分泌，胃体部呈黑色变色带；CAG以胃体小弯侧为中心，萎缩程度轻-重，非变色带随之不断扩大。变色带取活组织病理检查，表现炎症或非萎缩正常胃底腺黏膜；非变色带表现萎缩伴肠化生，胃底腺减少[5]。无胃底腺减少，黏膜内炎细胞浸润明显。

萎缩界限

1、H.pylori感染与酸分泌区域
H.pylori感染的胃溃疡，除菌前后8周刚果红染色比较，除菌后酸分泌区域明显扩大。炎症性细胞因子产生IL-1β，具有强烈的抑制酸分泌作用，除菌前后比较IL-1β含量，除菌后IL-1β含量明显降低。IL-1β遗传因子的基因型与胃癌、低酸症和CAG有关。

2、胃癌与酸分泌区域

未分化型癌多见胃底腺区域，观察酸分泌区域内非变色带；分化型癌多见非酸分泌区域，背景黏膜伴肠化生，局部先喷洒美蓝，被染的蓝色肠化生黏膜内观察非染色带，再刚果红染色，观察癌表面的白褪色现象。

3、胃溃疡与酸分泌区域

90%以上溃疡存在非酸分泌区域内，7%溃疡存在酸分泌区域内。酸分泌区域内溃疡性病变应高度疑诊为恶性。约1/4在酸分泌界线2 cm内，约50%在酸分泌界线2.1 cm~5 cm内，胃底腺区域远端是消化性溃疡的好发部位，也是黏膜防御功能薄弱的区域。分析攻击因子与酸分泌区域之间关系，有助于选择酸分泌抑制剂、制定治疗方案和预后推测。

①胃体部酸分泌面积广，酸分泌区域内溃疡，治疗后较少再发；

②胃体部酸分泌面积广，非酸分泌区域内(胃角、胃窦部)溃疡，必要时应用强烈抑制酸分泌疗法，多见难治性溃疡；

③胃体部酸分泌面积狭小，非酸分泌区域内溃疡，治疗后易再发

4、胃息肉与酸分泌区域

根据息肉表面有无酸分泌，分类为：

①胃体炎症，息肉存在胃体酸分泌区域内，表面有酸分泌的多发性半球状息肉，组织病理学：伴囊胞扩张增生性、错构瘤性胃底腺息肉；

②胃体炎症但仍保持酸分泌区域，息肉存在胃窦非酸分泌区域内，表面无酸分泌的增生性息肉、伴糜烂的幽门腺增生性息肉和糜烂性息肉；

③胃体炎症广泛，息肉存在胃窦或胃体，表面无酸分泌的增生性息肉、痘疹性胃炎和腺瘤性息肉。痘疹性胃炎呈半球状隆起或顶端凹陷，糜烂和腺窝上皮增生，多发性并位于胃体近腺界线附近。胃腺瘤呈圆形、椭圆形或结节状扁平隆起，刚果红-美蓝法染观察腺瘤表面褪色。

1、腺开口
腺开口分类为I型(点状或短小棒状)，无CAG和肠化生腺开口；II型(条纹状或树枝状)，轻度或中度CAG、部分伴轻度肠化生腺开口；III型(斑块状)，中度或重度CAG、伴中度或重度肠化生腺开口；IV型(绒毛状或网状)，重度CAG，伴重度肠化生腺开口。被H.pylori感染的CAG黏膜为AB型、B型，萎缩伴肠化生黏膜为BC型、C型，萎缩伴再生黏膜为D型。

2、排列规则集合细静脉(RAC)形态

被H.pylori感染黏膜ME下观察微细血管改变，分类为：

O型(不清楚型)：集合细静脉的腺管周围呈网状微血管；

I型(不规则型)：集合细静脉不规则。

I型萎缩明显强于O型，H.pylori感染和炎细胞浸润，集合细静脉透见低下；随萎缩进一步发展，炎细胞浸润减少和微血管结构改变，透见不规则细静脉。胃体黏膜RAC形态分I型(规则型)，直径规则，二级或三级规则分支存在，RAC之间的间隙规则，提示非H.pylori感染的正常胃体黏膜；

II型(不规则型)，RAC直径异常，二级或三级血管分支消失，RAC之间的间隙不规则，与周围血管融合，蜂窝状微血管网结构消失，伴H.pylori感染；

III型(模糊型)，RAC结构模糊，提示H.pylori相关性胃炎。

非H.pylori感染正常胃黏膜(Z-0型)：

胃体部

①普通内镜观察黏膜呈规则的微细发红点，微细发红点是RAC；

②ME观察RAC，周围网状结构形成真性微血管，中央针孔状为腺开口，胃体微细点状发红，排列规则，微细点状发红为集合细静脉。

胃窦部

①普通内镜观察光滑黏膜呈连续性RAC；

②ME观察管状梭纹和点状微血管，接近胃体部呈胃底腺的腺开口。

H.pylori感染胃炎(Z-1、Z-2、Z-3型)：

Z-1型

①ME观察不规则微血管呈网状结构和圆形小白浊腺开口；
②组织病理显示炎细胞浸润，保持正常腺开口。

Z-2型

①ME观察RAC的真性微血管，白浊变大腺开口和胃小沟；

②组织病理显示炎细胞浸润，腺开口破坏和变大。

Z-3型

①ME观察腺开口明显白浊和变大，白浊的腺开口周围发红；

②组织病理显示炎细胞浸润并出现萎缩，变性的腺窝上皮形成，腺开口明显破坏，腺开口周围发红。

随Z-0、Z-1、Z-2和Z-3型的进展，相应黏膜结构破坏程度逐渐明显。炎症、活动、萎缩程度与Z-0型至Z-3型进展保持高度一致性。

Z-0型

Z-1型

Z-2型

Z-3型

NBI-ME具有增强病变表面微血管对比效果，弥补传统染色内镜的不足，减少检查时间，降低患者痛苦程度[19]。区分肿瘤性和非肿瘤性病变(敏感性100%，特异性为75%)明显优于WLE(敏感性83%，特异性44%)。

CAG微血管结构变化与黏膜萎缩程度有关，黏膜萎缩时，腺开口细长连续性，胃小沟呈管状改变；萎缩黏膜被炎细胞浸润和肠化生时，胃小窝胀满感，胃小沟变深呈绒毛状改变。

NBI-ME研究显示，66.1%规则网状微血管为分化型早期凹陷性胃癌；85.7%不规则扭曲或螺旋状微血管为未分化型早期凹陷性胃癌，未分化型癌的微血管密度明显低于分化型癌。

CAG微血管形态与分化型、未分化型癌不同，表现变细、延长和不规则等改变。NBI-ME观察胃黏膜表面呈蓝光嵴(LBC)可视为肠化生特征。分析LBC与组织学之间的相关性，34例CAG中，分别在44个LBC区域和非LBC区域取活组织与观察研究。结果显示：

LBC对肠上皮的敏感性89%(95%CI，83%~96%)，特异性93%(95% CI，88%~97%)，阳性预测值91%(95%CI,，85%~96%)，阴性预测值92 %(95%CI，87%~97%)，准确率91%(95%CI，8895 %)。NBI-ME诊断肠化生嵴样或绒毛状结构敏感性80%，特异性100%，阳性预测值100%。

胃小沟呈管状改变

胃小沟呈绒毛状改变

正常胃底腺黏膜荧光弱于幽门腺黏膜，多见紫色。胃体和胃窦黏膜腺萎缩时，WLE表现为胃黏膜皱襞减少，黏膜色泽变化，见血管纹理，黏膜变簿使荧光增强；AFI表现为绿色区为萎缩和肠化，紫区为正常黏膜。

胃体WLE检查

胃体AFI检查

萎缩黏膜内早期胃癌病变，绿色背景内存在紫色或洋红色区域，基底膜下弥漫性早期胃癌病变，紫色背景内存在绿色区域。在22例早期胃癌病变患者中，白光、AFI和色素内镜诊断的准确率分别为36%(95%CI，16%~56%)、68%(95%CI，49%~88%)和91%(95%CI，79%~100%)。AFI可以检测出白光漏诊的病变，对33名胃上皮性肿瘤进行AFI与白光内镜对照研究，AFI与白光内镜的敏感性分别为64%、74%，特异性40%、83%，两者联合诊断敏感性提高为69%，特异性为64%，另13%病变被AFI确诊，而被白光内镜漏诊。

由于AFI的成像原理对肿瘤性病变诊断的特异性较差，在萎缩黏膜绿色区域内存在品红色的非肿瘤性病变，结果易导致假阳性。同样假阴性也能降低AFI诊断率，如萎缩黏膜绿色区内类浅绿色的扁平肿瘤病变易被遗漏。

1、AFI图象相比传统WLE粗糙，是由于相对弱的自体荧光本身和AFI系统的低信噪比所造成的。

2、由于AFI的成像原理对肿瘤性病变诊断的特异性较差，在萎缩黏膜内的非肿瘤性隆起病变可被显示绿色区域内存在品红色区域，结果导致假阳性。假阴性也降低AFI诊断效率，如萎缩黏膜区域内的扁平肿瘤病变，可被显示为类浅绿色改变而被遗漏。

3、如果以上不足得以改进，AFI对于色彩细微差别的区分能力将增强，诊断胃黏膜萎缩或浅表瘤变等敏感性将会增加，对于非肿瘤性病灶诊断的高假阳性率等问题也将迎刃而解。

作者：殷泙   仲敏

来源：上海市中西医结合学会内镜专委会

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