大连什么是伪膜性肠炎？

病  因

伪膜性结场炎是由于使用抗生素不当或使用化学治疗药物而引起的肠道二重感染，主要致病菌是难辨梭状芽胞杆菌和凝固酶阳性的溶血性耐药金黄色葡萄球菌。临床上几乎所有的抗生素都可诱发此病。

临床上常见于消化道肿瘤患者手术后，或继发于其他严重的全身性疾病如败血症、糖尿病、尿毒症、心力衰竭等，使用了大量的林可霉素、氯林可霉素、氨苄西林、头孢类抗生素等广谱抗生素，从而抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖，并产生大量毒素而致病。

病  理

伪膜性肠炎主要发生在结肠，偶见于小肠等部位。病变肠腔扩张，腔内液体增加。病变肠黏膜的肉眼观察，可见凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色假膜，从数毫米至30 mm。严重者假膜可融合成片，并可见到假膜脱落的大、小裸露区。显微镜下可见假膜系由纤维蛋白、中性粒细胞、单核细胞、黏蛋白及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死。黏膜下层因炎性渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成。坏死一般限于黏膜层，严重病例可向黏膜下层延伸，偶有累及全层导致肠穿孔。

临床表现

假膜性肠炎主要症状是腹泻、腹痛、腹胀、发热。

本病发病年龄多在50~59岁，女性稍多于男性。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。

1.腹泻是最主要的症状，腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，多在应用抗生素的4~10 d，或在停药后的1~2周内，或于手术后5~20 d发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2~3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续4~5周，少数病例可排出斑块状假膜，血粪少见。腹泻后腹胀减轻，严重者可出现脱水征象，腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。

2.腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以至被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。

3.毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、“休克、严重脱水、电解质失衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。

诊  断

诊断必须依靠病史、体征及辅助检查。

1.病史

详询有无大手术史及较长时间应用广谱抗生素史；有无休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病吏；有无发热；有无腹痛、恶心、腹胀；有无大量腹泻，腹泻物是否呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，有无脱落的假膜；腹泻后腹胀是否减轻。

2.体征注意全身情况变化，有无脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现，有无脱水征象；有无精神错乱等中毒变化；有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。

3.辅助检查

(1)实验室检查：粪便涂片检查，是否发现球杆菌比例增高(即革兰阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少)。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定，以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。

(2)X线检查：可见肠管胀气和液平。

(3)纤维结肠镜检查：可见黏膜发红、水肿，表面有斑块或已融合成的伪膜。

治  疗

 (一)一般治疗

1.立即中止所用抗菌药物。

2.支持疗法及抗体克可输人血浆、白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。

3.甲硝唑是本病的首选治疗药物，一般用法是 250 mg，每天3~4次， 口服7~10d，95%病人治疗反应良好，用药后2d发热和腹泻可获缓解，腹泻一般在1周内消失，治疗后72h内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药，但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。

4.万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率和复发率与甲硝唑相似。万古霉素价格昂贵，已不作为本病的一线药物。万古霉素口服不吸收，对肾脏无损害，在肠内可达高浓度，静脉用药肠内浓度低，不宜采用。在甲硝唑用后有副作用或复发的病人，可用万古霉素治疗，一般用法为125 ~250 mg每日4次口服，共7~10 d。

5.杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，常用剂量为25000 U，每日4次，口服7~10天，症状缓解与万古霉素相同，在消灭粪中病原菌方面不如万古霉素。杆菌肽的肾毒和耳毒性发生率高，不宜注射用药，但口服法目前尚未发现副作用。

6. 其他治疗 消胆胺2~4g，每日服3~4次，共服7~10 d。此药能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒素治疗的报道。恢复正常肠道菌群，轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂(如乳酶生)、维生素C以及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌；口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B₁₂以扶植肠球菌。

(二)手术治疗

如为暴发型病例，内科治疗无效，而病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠，肠穿孔时，可考虑行结肠切除或改道性回肠造口术。

作者：辛学知、黄胜伟

来源：辛学知

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