大连权威研究说，胰腺液体积聚引流，内镜可以

临床上，大约40%的急性胰腺炎患者会出现液体积聚，其中大部分是可以自行吸收的。但是在重度和/或坏死性胰腺炎的患者中，如果出现了大于5~6cm的急性液体积聚，那么就强烈提示这个液体积聚会持续存在，且需要进行干预。

根据修正的亚特兰大标准，PFCs可以根据内容物和囊壁的成熟程度进行分类，如果内容物为液体，那么在发病4周以内为胰周液体积聚，4周后囊壁成熟即为假性囊肿（PC）；如果内容物为坏死物，那么发病4周内为急性坏死物积聚（ANC），4周后囊壁成熟即为包裹性坏死（WON）。

图1 PFC内镜引流的一般流程（注：APFC:急性胰周液体积聚；ERCP:经内镜逆行胰胆管造影术；EUS:超声内镜；VARD: 视频辅助腹膜后入路清创术）

1. 处理时需要考虑三个方面的内容：是否有治疗的适应证，囊壁是否成熟，包裹内是否含有坏死物质。一般来讲，如果PFCs导致患者出现了不适或压迫了重要的组织结构（胆管、胃肠道或血管），那么就需要进行干预了。

2. 如果可能的话，起病4周内不应该给予处理，早期保守治疗失败多数是因为反复的感染。

3. 在3~4周以后，由于液体积聚或坏死物积聚已经形成完整的包裹，这层包裹已经成熟，而且一般会靠近胃或十二指肠壁。可以较为安全地进行穿刺、扩张以及内镜探查，这个时候内镜干预成功就可以避免进行经皮或者手术的引流。

内镜干预前进行影像学检查的目的在于确认：

CT并不能很好的区分PC和WON，而MRI、EUS以及上腹部超声检查（在囊腔较大的情况下）对于WON诊断的准确性较高。

部分患者的囊腔与胰管是相通的，这部分患者可以经乳头放置一根胰管支架对囊液进行引流。一般来讲，＜5cm的PC是适合经乳头引流的。不过应注意的是，一些囊腔在囊壁成熟后便不再与胰管相通。

观察性研究结果表明PC患者经内镜跨壁引流可以在85%~100%的患者中达到持续缓解的目的，与手术相比，临床效果更好、更安全，也可以更合理地利用医疗资源。指南中推荐，解剖结构允许的情况下（理想情况下为囊壁与消化道距离＜1cm），经内镜引流是有症状PC患者的一线治疗方案。另外，结合EUS可以避免损伤重要的血管和组织结构，使操作更加安全。

现有的研究结果表明，WON的内镜治疗是安全、有效的。 但是与PC的内镜治疗相比，WON的治疗更为复杂，需要更长的时间，成功率更低，并发症更多。因此内镜下坏死物清除术（EN）常被作为不适合手术患者的备选方案。另外，如果患者在EN后临床症状仍持续不改善或出现了危及生命的并发症时，应考虑进行手术治疗。

操作一般为细针穿刺抽吸、置入导丝、扩张、放置支架，操作过程中保持镜身的稳定十分重要。引流操作过程中一般需要对造瘘口进行扩张（图2），以允许放置支架或通过镜身。扩张至4~8mm可以进行塑料支架和金属支架的置入，扩张至15mm可以允许通过9mm的胃镜，如果计划进行治疗性操作（如EN），那么需要扩张至18~20mm。

图2 扩张造瘘口

1. 目前关于是否在第一次进行跨壁引流时即进行EN是有争议的，美国的指南推荐仅在跨壁引流治疗失败的情况下可采用EN。

2. EN中使用的辅助器械包括：异物钳、圈套器、回收网篮、碎石网篮等。尽管在异物钳在狭小的操作空间内操作有一定的优势，但是与异物钳相比，圈套器的优势在于操作中对WON囊壁造成的损伤将更小，另外在确定圈套器没有靠近囊壁、血管、胰腺的情况下，可以方便地对大块坏死组织进行通电切割。

3. EN中辅助坏死物清除的化学物质：过氧化氢。将3%过氧化氢按照1:5~1:20稀释，之后进行灌洗可能是有效的，不过由于缺乏对比数据，而且理论上有出血和栓塞的风险，所以没有广泛推行。另外，以摘要形式发表的文献指出：在这部分患者中可以考虑停用抑酸药，这样的话可以让胃酸溶解坏死物。

4. 持续灌洗可以将囊内的液体和坏死物质引流出来，或许有利于病情的改善，但这项操作的缺点是需要放置多根引流管，增加了患者的不适感，也增加了置管和造口的相关不良事件的发生。

近期更倾向于使用金属全覆膜支架（图3）而并非多支塑料支架。金属全覆膜支架的主要优势在于内径大，可以减少支架堵塞和继发感染的风险。但是应该同时权衡支架移位、患者出血的风险以及金属支架的费用问题。

图3 金属全覆膜支架

双蘑菇头支架（LAMS）是近年一项重要的发明，它的优势一方面在于操作步骤更为简单，LAMS头端具有电切装置，通电后刺进囊腔，之后直接进行支架的释放，这使得内镜操作更为有效，或许更加安全（更少的步骤意味着更少不良事件的发生）。另一方面的优势在于LAMS有足够宽的内径以允许镜身通过，有利于EN的进行。不过由于LAMS缺乏高质量的研究，而且费用较为昂贵，所以推广仍然是有难度的。

胰管断裂可见于30%~50%的WON患者，除非有一个长期的处理方式，否则断端的上游腺体不断地分泌胰液，从而导致PFC的复发及相关临床症状，比如腹痛或复发性胰腺炎，传统的治疗方式是通过手术将断端胰腺切除，但是手术的风险高，且胰腺部分切除可导致糖尿病。

除了传统的手术方式，现在值得尝试的一种方式为经乳头放置胰管支架，使用支架对两个断端进行“桥接”（图6），另一种方式为跨壁引流，具体的做法是放置双猪尾支架，将囊液引流至胃肠道，但是支持这些做法的相关研究质量并不高。

图6 经乳头放置胰管支架

内镜引流相关并发症在PC患者中占5%~20%，在WON患者中占10%~40%。包括：感染、出血、穿孔以及胰腺炎。

囊内感染通常是由于引流不充分所致，继发感染或原有感染加重可以通过再次内镜干预进行处理，增加支架的数量或内径，或者在原有LAMS中放置猪尾支架都是预防感染复发的合理处理方式。

出血的发生率可达20%，尤其在使用LAMS的患者中更为常见，因为放置支架可以导致动脉的损伤。大出血的患者可以行CT动脉造影以明确诊断，若诊断为假性动脉瘤，则可考虑采用血管栓塞术进行治疗。出血也可以发生于跨壁腔道或囊腔内/附近的静脉，这种情况下的出血一般是自限性的，可考虑镜下处理，但是也应警惕来源于脾静脉、门静脉等重要静脉的出血，这些出血可能是致命性的。

目前并没有静脉出血的处理流程，持续静滴奥曲肽以及急诊手术封闭囊腔对于治疗是有帮助的。对于操作中出现的大出血，可以使用大球囊对造口进行封堵，之后迅速将患者转移至介入中心或手术室。

原创：Eason

转自：胃肠肿瘤外科