大连指南概述：Gut2018上消化道肿瘤内镜诊断标准

目前，在使用诊断性上消化道内镜来识别和描述早期胃肠道癌症方面还没有全球共识，尤其是在上消化道癌症高发区的亚洲(约占全球患病率的四分之三)。在本文中，内镜专家组就图像增强内镜(IEE)在早期胃肠道癌诊断中及检查前准备和应用达成了亚洲共识。作者主要为中国内地、香港和日本的学者。

下面分别概述之：

Statement 1.1内镜前患者的危险分层

食管鳞状细胞癌（SCC）

多见于年龄≥50岁患者。吸烟者的风险是不吸烟者的五倍。酒精的摄入是食管SCC的一个持续性的危险因素，而且风险随着酒精摄入量的增加而增加，尤其是面部潮红者。此外，既往病史和/或伴有头颈部或食管其他部位SCC增加食管SCC的可能性。

食管腺癌

白种人男性食管腺癌发病率是女性的8倍。吸烟者患食管腺癌的风险大约高出两倍。目前，肥胖与腺癌的关系还没有定论。

胃腺癌

年龄（≥50岁）、性别（男性）、种族背景（有东亚、南欧和东欧或中南美洲民族背景）、胃癌家族史、幽门螺杆菌感染均与胃癌发病率高相关。此外，一些遗传性癌症倾向综合征，包括遗传性弥漫性胃癌、家族性腺瘤性息肉病和林奇综合征，应由专人管理，并进行遗传检测和咨询。

Statement 1.2内镜下的高危信号

食管SCC 

食管黑色素沉着症与食管和口咽喉部SCC有关。患者多发Lugol拒染病变(LVLs)（斑驳食管）存在伴随的食管鳞状细胞癌和内镜下切除术后的继发异时性食管SCC有相关性。

食管腺癌

Barrett's食管长段柱状上皮黏膜与高级别异型增生(HGD)和腺癌的高风险有关。一些研究报道巴雷特的瘤变，特别是巴雷特食管短段的瘤变，在1点到5点之间更容易发生，这需要仔细的内镜检查。

胃腺癌

胃镜下胃黏膜萎缩程度与胃癌发生风险相关。胃肠化（IM）是一种众所周知的癌前状态。IM的范围通常通过系统性活检分级，最近发展起来的IEE技术——窄带成像(NBI)——因其精确度高，可直接观察到胃IM(灵敏度为89%，特异性为93%，有浅蓝色的嵴标记，LBC)。相比之下，内镜检查发现有规则排列的集合静脉(CV)/RAC和胃底腺息肉提示幽门螺杆菌阴性患者，提示胃癌的风险很低。(关于内镜判断Hp是否感染科参考《京都胃炎分类》)

上图A：黑色素沉着症；B：斑驳食管；C-D：食管胃结合部黏膜内腺癌。

上图A：白光萎缩像；B：AFI观察萎缩肠化像；C-D：HP阴性所见RAC。

上图为肠化的白光、NBI所见LBC征

Statement 2 内镜检查中是否存在癌前病变应引起重视

由于内镜下对癌前病变的诊断与上消化道瘤变的风险有关，专家组建议记录这些发现。这些信息将帮助临床医生管理患者，为高危人群推荐一个监测计划。胃癌前病变和胃癌病变的ESGE指南建议对广泛萎缩和/或肠化生患者进行3年一次的内镜检查。

Statement 3.1 使用镇静来提高食管和胃肿瘤的检出率

目前没有研究直接评估镇静对上消化道浅表肿瘤内镜检出率的影响。多项研究结果显示，镇静状态提高了患者对OGD检查的接受度和耐受性，因而共识小组建议使用镇静进行OGD检查。

Statement 3.2 使用解痉药来提高内镜中肿瘤的检出率

OGD检查常用两种解痉药物：透明质酸/胰高血糖素注射液和薄荷油/薄荷醇局部喷雾剂。在OGD中使用透明质酸/胰高血糖素尚未进行RCT研究。Hiki等报道了外用薄荷油抑制胃蠕动的剂量依赖性作用，并且与内镜医师观察的容易程度呈正相关。没有一项研究评估视觉清晰度、诊断率或黏膜病理的检出率。大多数专家评论，在文献中没有证据支持使用解痉药物来加强上消化道浅表肿瘤的检测，但建议使用解痉药物，因其会间接影响黏膜检查的视觉清晰度。

Statement 3.3 使用去黏液剂和/或消泡剂来改善内镜的视觉清晰度

使用西甲硅油(单独使用或联合使用)可以显著提高上消化道内镜的视觉清晰度。使用西甲硅油后，加用N-乙酰半胱氨酸不增加黏膜能见度。两种系统综述和荟萃分析得出结论——在西甲硅油中添加链霉蛋白酶以提高黏膜的清晰度。但最近的一项RCT发现，NBI内镜检测IM的诊断性能在两组间无差异，但NBI内镜阴性预测值仅在链霉蛋白酶组中明显优于白光内镜(WLE) 。共识小组发现，目前的证据支持使用西甲硅油在OGD中提高能见度，因为一个RCT显示链霉蛋白酶改善IEE的负预测率。

Statement 4 对上消化道系统性内镜图像采集可以提高肿瘤的检出率

在内镜检查中，上消化道癌的漏检率在西方国家为2.3%~13.9%，在亚洲>20%。鉴于上消化道某些部位癌症漏诊风险较高，Yao等人提出了一种系统性胃筛检方案。在本方案中，共22张胃内特定部位3~4个象限的内镜照片，按顺时针或逆时针方向拍摄。我国的一项研究报告显示，EGC诊断的培训中，一个系统检查方案，至少需要拍摄20张照片，将EGC的检出率从0.2%提高到2.3%。

综上所述，目前还没有设计良好的研究直接评价OGD系统成像对提高上消化道浅表肿瘤检出率的作用。然而，专家小组同意，系统观察上消化道将通过避免盲点来改善对浅表肿瘤的发现。 

Statement 5 建议有充足的检查时间以提高上消化道肿瘤的检出率

检查时间仍然是诊断性内镜最主观的操作依赖因素之一。理想情况下，检查时间越长，内镜检查中明显病变的检出率越高。但由于临床操作时间有限，患者的麻醉要求较高，患者的耐受性较差。有研究表明，平均OGD检查时间超过7分钟的内镜医师，发现高风险病变的可能性是较短时间检查的同行的两倍，发现肿瘤病变的可能性是后者的三倍。

充分的检查时间对于提高早期上消化道肿瘤的检出率起着重要的作用。这也将成为内镜中心OGD的重要质量监测指标。系统的内镜观察上消化道，包括拍摄标准的最小数量的照片，需要8分钟的操作时间。

Statement 6 系统培训提高了上消化道肿瘤的检出率

早期胃肠道肿瘤的诊断需要内镜医师鉴别可疑病变并辨别其病理。内镜诊断的培训不应仅寻求提高技术技能，还应包括对早癌的认知和基础理论知识。多项研究表明，系统性学习（课堂教学、在线学习）均可提高诊断水平，但自主网络学习及自愿培训项目在提高EGC检出率方面是有效的。

系统培训提高了内镜医生在胃肠道早期癌诊断方面的知识和识别技能。这将进一步提高内镜检查和临床诊断的效率。 

Statement 7.1 WLI联合使用IEE可提高食管浅表肿瘤的检出率

碘染色内镜提高了WLE中无法观察到食管浅表SCC的检出率，可将异型增生/癌性病变的敏感性提高到96%，而WLE仅为62%。多项研究表明，IEE提高了食管浅表SCC和Barrett食管异型增生的检出率。

Statement 7.2 WLI联合使用IEE可提高胃黏膜肠化生、萎缩等癌前病变的检出率

多项RCT研究显示NBI明显增加了胃黏膜萎缩和肠化生的检出率，提高了胃肿瘤的检出率，显著降低了同时性胃黏膜病变的漏诊率。

上图为食管表浅癌的白光、NBI、放大、碘染图像

Statement 8 WLI联合使用IEE有助于对上消化道肿瘤的轮廓描述

无放大功能的色素内镜联合白光，用于

描述食管浅表肿瘤

食管HGD和癌表现为无染色区域，在碘染色内镜下呈粉红色。研究表明，碘染色内镜检查提高了HGD或SCC病例中病灶轮廓的辨认性。内镜专家提出，碘染色内镜检查对于准确描绘食管SCCs病灶是必不可少的，使病变边缘在内镜治疗前得以准确确认。最近的ESGE指南也支持使用碘染色内镜，特别是在内镜黏膜下剥离术(ESD)描绘肿瘤边缘时。 

无放大功能的色素内镜联合白光，用于

描述早期胃癌

靛胭脂色素内镜检查可显示胃黏膜的表面形态，提供更好的形态学特征识别和显现病灶特征和轮廓。准确的形态学特征有助于内镜切除的靶向活检和边缘描绘。靛胭脂可以单独使用或与醋酸混合使用。一项荟萃分析显示，包括靛胭脂在内的任何染色内镜检查在诊断上都优于WLE对EGC在敏感性和特异性，而且，乙酸的加入进一步提高了诊断的准确性。一些观察性研究表明，靛胭脂与乙酸联合应用有助于对EGC的轮廓描述。最近的一项多中心RCT研究显示，靛胭脂色素内镜对EGC的诊断效果与放大NBI对EGC的诊断效果相似。

无放大的设备型IEE，用于描述食管浅

表肿瘤

当对比非放大的NBI与碘染色内镜检测食管SCC时，NBI具有更高的准确性和特异性。专家小组认为，IEE对食管浅表肿瘤的范围有更好的描述。然而，还需要进一步精心设计的研究来量化其功效。 

无放大的设备型IEE，用于描述早期胃癌

新一代IEEs(第二代NBI和BLI)提供了更明亮的内镜图像，可以获得整个胃黏膜的概观。研究表明，非放大NBI诊断腺癌与胃良性病变的准确性显著高于WLE 。目前，共识小组建议使用没有放大倍数的设备型IEE来对EGC进行特征性描述和界定，这可以从前瞻性队列研究中没有放大倍数的IEE的准确性得到证明。

Statement 9 使用NBI-ME内镜，以更好地特征性描述上消化道肿瘤

食管SCC 

一项多中心RCT研究显示，与常规WLE相比，放大NBI在食管浅表SCC诊断中有优势，其准确性类似于活检的组织学诊断。

食管腺癌

两项系统综述表明，基于不规则表面微结构和/或不规则微血管构造，放大NBI对Barrett食管HGD具有较高的诊断精确度。

胃腺癌

一项多中心RCT显示，WLE与放大NBI联合应用诊断小凹陷型EGC的敏感性为95.0%，特异性为96.8%，准确性为96.6%。这些结果明显优于单独使用WLE或放大NBI的结果。一项使用VS分型系统的多中心前瞻性队列研究证实了放大NBI对EGC的优越性，其准确性、灵敏度和特异性分别为98.1%、85.7%和99.4%。在VS分型系统中，需评估存在和缺乏(1)边界和(2)不规则微血管构造和/或不规则表面微结构。三项荟萃分析支持放大内镜对EGC诊断的有效性。基于这些结果，专家推荐了一种用于早期胃癌(MESDA-G)的放大内镜简易诊断算法，以提高早期胃癌的检测和特征性描述。

Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer (MESDA-G).

Statement 10 IEE特征性描述可避免对上消化道病变进行不必要的活检

食管SCC 

一项前瞻性队列研究显示，NBI和共聚焦显微内镜(pCLE)都提供了极好的诊断准确性，并减少了诊断碘不染色区域提示早期食管SCC所需的活检次数。

食管腺癌

研究表明，WLI和NBI均检测到的IM患者，但使用NBI每个患者需要更少的活检。最近的荟萃分析得出结论，NBI对Barrett食管异型增生的诊断有用，灵敏度为91%，特异性为95%。这就完成了内镜创新(PIVI)标准的保存和整合。然而，需要注意的是，美国胃肠病学学院2016年的最新指南建议，巴雷特食管患者至少要接受8次活检。

胃腺癌 

一项前瞻性队列研究表明，使用放大NBI可以减少检测EGC所需的活检次数。

上消化道癌症在早期很难识别。Chadwick等人研究了2727名胃癌患者，并报告其中8.3%的患者在确诊胃癌前3至36个月接受了胃镜检查。胃镜检查中上消化道早期肿瘤的漏诊有多种原因。大多数这些早期癌症只是表面微结构和微血管构造的细微变化，而无法识别这些内镜下变化可能与培训不足，使用IEE有限，不够系统化的方法包括不完整的观察和不充分的黏膜准备。目前关于上消化道内镜诊断的共识旨在统一临床实践，提高诊断内镜的质量和标准化。

西方内镜学会已经发布了内镜治疗食管和胃的癌前病变和恶性病变的实践指南。大多数指南建议使用WLE和/或随机活检来诊断这些癌前病变，但它们不包括内镜检查，以检测和鉴定早期上消化道癌症使用IEE。指南建议在胃癌前病变和胃癌病变的治疗中使用NBI，但由于当时证据有限，没有得到强烈支持。最近积累的关于IEE的证据反映在这个共识中。由于这一共识是由亚洲专家起草的，可能更适用于亚洲国家，特别是在胃癌和食管鳞状细胞癌中高发病率的国家。然而，当专家组达成共识时，并没有考虑到亚洲国家之间或东西方之间的差异。我们相信这一共识将通过在世界范围内标准化程序、准备和培训来改善诊断内镜检查。

原创：扫地僧一听 

转自：扫地僧一听