内镜微创 | 结肠息肉的内镜下切除
结直肠息肉的手术方法有很多种，主要分为三大类，即结肠镜下切除、经肛门手术切除和开腹手术切除。
结肠镜下切除术又可以分为：凝除术、钳除术、圈除术、内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。
绝大多数结直肠息肉不需要进行开腹手术，在结肠镜下就可以切除。
小的息肉可以PSD热活检钳凝除（图1）
较大的息肉则可以用PSD热活检钳钳除（图2）
带蒂的息肉可以用圈套器圈除（图3）
而大息肉和扁平的息肉则需要行EMR或ESD。
图1 结肠息肉凝除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，通电后，利用电能产生的热量将息肉烫死。
图2 结肠息肉钳除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD热活检钳，将钳子的两个嘴张开后，夹住息肉，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。
图3 结肠息肉圈除术：通过结肠镜插入一个带电的PSD圈套器，将圈套套在息肉的基底部，收紧圈套，通电后，利用电能产生的热量将息肉切下来。切下来的标本取出后送病理检查。
什么是EMR？
EMR，即内镜下黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection）。EMR是一种在结肠镜下对无蒂的、平坦的息肉或早期癌症进行切除的新技术。它通过往黏膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝）， 将息肉抬起，然后用圈套器将息肉完整圈除（图4）。
图4 内镜下黏膜切除术（EMR）
EMR的手术步骤
1. 观察病变的范围及形态，用结肠镜注射针在病变边缘将注射针刺入黏膜下层；
2. 往黏膜下层注入液体(甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝)，使病变黏膜与黏膜下层分离，并完全形成隆起。如病变较大，可进行多点注射，以病变黏膜全部分离为准；
3. 退出注射针，插入圈套器，将病变隆起的黏膜连同病变周围的部分正常黏膜一并套入圈套器内；
4. 接通高频电发生器，将圈套器内的病变完整切除；
5. 观察创面有无出血，如有少许渗血，可在创面喷洒肾上腺素生理盐水止血；也可用钛夹夹闭创面止血。
EMR有什么优势？
1. 在结肠镜下将一些体积较大的、扁平的息肉切除，避免了开腹手术；
2. 可以完整地切除肿瘤，疗效确切，复发率低；
3. 并发症少，创伤小、恢复快、住院时间短、节约治疗费用。
哪些患者适合行EMR？
1.结直肠息肉：包括宽基底的息肉、平坦型息肉、凹陷型息肉、侧向生长型息肉；
2. 早期的结直肠癌：没有淋巴结转移的早期结直肠癌均可以通过EMR彻底切除。
EMR术后的注意事项
1. 如果是分块切除的，建议术后1个月内复查结肠镜检查，检查是否有肿瘤残余；
2. 大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术；
3. 术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。
什么是ESD？
ESD，即内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection），是一种新型的治疗结直肠巨大息肉的方法。它通过在病变下方的黏膜下层注射液体（甘油果糖+肾上腺素+亚甲蓝），将病变抬高，然后用IT刀或flex刀在病变的周围和底部逐渐切割，最后将病变完整切除（图5，6）。
图5 内镜黏膜下剥离术（ESD）手术过程示意图
图6 内镜黏膜下剥离术（ESD）
ESD的优势
1. 在切除巨大的平坦型息肉方面优于EMR：EMR一次只能切除一个直径小于2厘米的平坦型息肉，对于直径大于2厘米的平坦型病变，则只能通过分片切除，使肿瘤容易复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的病理检查。而ESD却可以一次完整地将巨大的息肉切除下来，减少了肿瘤的残留和复发。
2. 将完整切除的病变组织送做病理检查，可以明确肿瘤的性质和程度。
3. 创伤小、恢复快、住院时间短，最大限度的保留正常消化道功能，特别适合于全身情况差的老年人。
4. 避免了开腹手术带来的各种并发症，生活质量明显提高。
哪些患者适合做ESD？
1. 巨大平坦型息肉或无蒂的结直肠息肉：超过2cm的息肉，尤其是平坦型息肉；
2. 早期结直肠癌：局限在黏膜层和黏膜下层、没有淋巴转移的早期癌，可以通过ESD切除，可达到外科手术同样的治疗效果；
3. 黏膜下肿瘤：如结直肠间质瘤、类癌等。如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整切除。
ESD术的注意事项
1. ESD手术难度大，手术时间长，手术过程中需要患者不断地改变体位，患者应按照医师的指导密切配合好。同时，平稳地进行胸式呼吸，避免腹式呼吸，以便将息肉暴露好，方便术者操作。
2. 怀疑癌变的结肠息肉慎行ESD术。ESD仅适用于T1期大肠癌，T2、T3期大肠癌不适合行ESD。
3. 大的结直肠息肉癌变的风险较高，如果术后病理报告提示为息肉癌变，需要进一步行开腹手术。
4. 术后发生肠穿孔、肠出血的概率较高，还有部分息肉术后会出现迟发性穿孔出血，所以术后禁食时间应更长一些。
作者：辛学知，李德意 来源：辛学知
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