肝细胞癌诊断分型和靶向药物的研究进展
肝癌是对组织学上不同类型的肝内原发肿瘤(primary liver cancer，PLC)的统称，包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)、胆管癌(cholangiocarcinoma)、肝母细胞瘤(hepatoblastoma)和血管瘤(angeioma)等。其中肝细胞癌占肝癌发病人群的80%以上，是肝癌最为常见的类型。肝癌的发病率在世界范围内逐年升高，目前是第6位常见的恶性肿瘤，病死率位列第3位，对全球人民健康造成严重威胁。中国是全球肝癌发病率最高的国家，每年的新发病例约占全球发病的一半以上。目前，早期肝癌的最佳治疗手段是肝切除、肝移植和射频消融等手术介入方式，但由于其起病隐匿、进展迅速和早期诊断困难，多数患者在确诊时已达晚期或有转移，只能进行辅助性综合治疗。因此，建立新型分型体系以准确、特异地判断肝细胞癌预后，并开展针对性的靶向药物干预，是对肝癌患者开展个性化预防和治疗的关键环节。
一、分子分型的现状和进展
传统的肝癌病理分类和分型(TNM分期、Edmondson分级等)主要依据临床特征包括肿瘤大小、数目、分布、血管侵犯、淋巴结转移和远处转移情况，以及肿瘤组织的细胞学特性如细胞类型、分化程度等，但已不足以准确判断肝癌这一复杂疾病的进程和预后，因此需要在深入了解癌症生物学特性基础上提出新的分子诊断和分型指标。近几年，关于新型分型标志物的报道层出不穷，随着研究"组学"的技术不断兴起和发展，为科学家提供了大量的寻找肝癌有效生物标志物的数据。
目前，作为二线治疗策略进入临床试验的标志物仅包括甲胎蛋白(NCT02435433)和c-Met分子(NCT01755767)，其高表达可用于预测进展期肝癌。遵从肿瘤标志物预后研究报告规范(Reporting Recommendation for Tumor Marker Prognostic Study, REMARK)指南，进行随机、安慰剂对照研究而获得的B级标志物促血管生成素2(angiopoitin 2)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，亦可用于提示进展期肝细胞癌。而大多数对已有病例开展广泛验证的C级研究提示，应根据Wnt/TGF-β表达阳性或病灶组织中前体细胞标志物阳性而将进展期肝癌分为S1和S2两种亚型。另外，还有一系列文献指出可用于预测肝细胞癌进程的潜在分子标签，包括：①mRNA作为预后指标，包括不同病因学来源的多种肝细胞癌和几种至上百种基因组合；②miRNA作为预后指标，miRNA26下调及其他组合标签；③表观遗传学修饰，36个CpG岛的甲基化修饰组合作为预后指标[5]。上述研究均经过一定程度的多中心和规模化临床资料验证，但仍需开展临床前工作。
研究者们并不满足于这种单病种研究模式，转而以数十万个临床代表性癌种病例为研究对象，开展多分子维度的功能基因组测序和整合分析，建立了人类癌症基因组地图(the cancer genome atlas，TCGA)、人类蛋白质地图(human protein atlas，HPA)和基因型-组织表达项目(Genotype-Tissue Expression project，GTEx)等多个癌症相关的开源数据库，致力于将成千上万的癌症特定基因与患者生存联系起来。最新研究结果显示，肝细胞癌病例间的差异基因表达谱较一致且不与其他癌种交叉重叠，提示在借鉴其他癌种的诊断标志物时要高度重视肝细胞癌的特殊性。其中与预后密切相关的潜在标志物共2 892条。位列前5位的"好基因"，即有利于病程转归的基因是BTNL9、CLEC3B、LCAT、SRL和UPB1。而与肝细胞癌恶性程度增加相关的不利基因是SFPQ、G6PD、KIF20A、KDM1A和TRMT6。以上部分结果来自科研机构的独立报道，可能存在诸如样本不具代表性或研究设计不规范的隐患，因此需要功能验证和临床前评价。
二、新分子靶向药物的研发
临床对于肝癌的最佳治疗手段仍首选手术方式，包括肝移植和手术切除。但前者由于供肝资源短缺，难以广泛推广，而肝切除术又存在复发率高的缺点。对中晚期不能手术的患者则采用经导管肝动脉化学治疗栓塞术，但多重耐药和适应性缺氧改变是其主要症结。目前，唯一获得国际上批准用于治疗肝细胞癌的靶向药物是索拉非尼(sorafenib)。该药自2007年应用以来，引起了肝癌领域分子靶向药物的研究热潮。依据东西方人群所开展的大规模随机双盲Ⅲ期临床研究显示，相对于安慰剂对照，该药能明显提高患者的中位生存期，减缓疾病进展。但是亚洲患者的预后、绝对生存获益或耐受性似乎低于欧美患者。治疗肝癌的另一首选靶向药物是舒尼替尼(sunitinib)，但其对进展期肝细胞癌患者的生存获益不及索拉非尼，且不良作用明显，这突显了临床开发靶向药物的必要性和紧迫性。
目前，在研或已结束的Ⅲ期临床试验主要还是对索拉非尼适应证、使用剂量、联合化学治疗或其他靶向药物进行优化或序贯治疗的研究。此类研究在国际最大的临床试验注册库(https：∥www.ClinicalTrials.gov)和美国癌症研究院临床试验网站(https：∥www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials)中接近20项(部分项目在2个数据库中重叠)。索拉非尼是小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可直接抑制肿瘤生长和肿瘤新生血管形成。Bruix等开展的Ⅲ期临床研究中，瑞戈非尼(regorafenib)被用来联合索拉非尼治疗573例经索拉非尼一线治疗后病情进展的中晚期肝细胞癌患者，结果显示联合用药获得了显著成果。安慰剂组和治疗组的中位总生存期(范围)分别为237 d(192～269 d)和323 d(276～369 d)，中位进展时间(范围)分别为45 d(44～49 d)和97 d(87～128 d)，是继索拉非尼之后首个获得成功的分子靶向药物，有望成为晚期肝癌的二线治疗药物。而索拉非尼联合单克隆抗体药物厄罗替尼(erlotinib)的效果却不甚理想，联合组相比单纯索拉非尼组，疗效无显著性生存差异。
另有几项Ⅲ期研究对其他几个小分子抑制剂和单克隆抗体药物单独进行了评价，包括2个雷帕霉素靶蛋白信号通路抑制剂依维莫司(everolimus)、西罗莫司/雷帕霉素(sirolimus)和雷莫芦单克隆抗体(ramucirumab)。对使用索拉非尼失败或耐受的患者进行依维莫司序贯治疗，中位生存期和至疾病进展期时间无显著延长。西罗莫司作为免疫抑制剂用于70例肝细胞癌患者的肝移植术后治疗，结果显示无肿瘤复发的术后1年和4年生存率分别为85%和77%。雷莫芦单克隆抗体是另一类有临床前景的药物，在565例终止使用索拉非尼2周以上的进展期肝细胞癌患者中，安慰剂组和治疗组的中位总生存期(范围)分别为7.62个月(6.01～9.33个月)和9.17个月(8.05～10.64个月)，中位进展时间(范围)分别为2.10个月(1.58～2.69个月)和2.79个月(2.69～3.94个月)，差异均有统计学意义。
在正在开展的Ⅱ期临床研究中，高选择性的强效小分子抑制剂capmatinib(INC280)和tepotinib (MSC2156119J)，治疗高表达c-Met的晚期肝癌患者取得了一定疗效，进一步临床试验将有助于确定该分子在进展期肝细胞癌中的作用。阿西替尼(axitinib)抑制剂也显示出对进展期肝癌的良好疗效，在224例患者中，中位总生存期(范围)由9.7个月(5.9～11.8个月)延长至12.7个月(10.2～14.9个月)，至疾病进展时间(范围)由23个月(28～57个月)延长至53个月(29～57个月)，两项指标均存在显著差异，具备较大的应用前景。此外，还有多种小分子药物包括凡德他尼(vandetanib)、pasireodite和生长激素抑制剂(somatostatin)等被用于肝细胞癌患者的Ⅱ期临床试验，目前此类研究纳入人群数量较少，尽管已显示出一定效果，但仍需进一步严格评估。
三、存在的问题和对策
肝细胞癌是多因素、多步骤的复杂疾病，中国患者中80%以上还伴有乙型或丙型肝炎病毒感染及肝炎相关的炎性反应和肝硬化。因此想要有效治疗肝细胞癌，必须对这几个因素加以控制。由于在肝细胞癌发生、发展过程中，多条信号转导通路激活，并形成信号转导通路网络。单独抑制或阻断某一条信号通路可能达不到满意的治疗效果，联合不同作用途径和机制的分子靶向药物多靶点阻断信号转导通路，也是解决单靶点药物治疗不足的重要尝试。上述现状要求对肝细胞癌的生物学特性和分子机制有进一步深入且准确的理解，从而做到有的放矢，找到可预测分子靶向药物疗效的标志物，然后在治疗前开展相关检测，真正做到个体化治疗和精准治疗。
作者：王星 杨仕明 来源：消化科空间
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