炎症性肠病达标治疗面临的优势与困境
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达标治疗策略的过程包括3个主要内容：设定严格的治疗目标，诊治过程中按设定的时间框架密切监测目标是否实现，调整治疗方案以实现目标。
最终目的是通过该策略对疾病进行长程管理、降低并发症、改变自然病程。
达标治疗策略在IBD治疗的应用中既有优势，也存在很多值得深思的问题。下文分别进行阐述。
一、达标治疗策略的优势
1．达标治疗策略的先进性：
突破既往仅以患者症状改善和/或临床活动度评分降低作为疗效评判标准，强调内镜下黏膜愈合的重要性；
要求治疗过程中围绕目标不断监测疗效和调整治疗方案，直至以最大可能性达到或趋近目标。
2．治疗理念与策略的更新：
在IBD治疗目标的专家共识中，达标治疗策略的推荐意见是在结合既往大量临床研究结果的基础上，全球各国的专家共同制定的，具有较好的临床指导价值。
推荐意见指出，尽管治疗目标是"静止而固定的"，但达标治疗却是一个"动态而不断接近的"过程。
它意味着临床医师要在治疗前（基线期）对患者进行疾病评估和风险分层，并设定治疗目标；
在治疗1-3个月后对临床症状、血清学指标及药物浓度进行监测；
在治疗6-9个月后进行内镜复查，根据内镜结果判断患者是否已达黏膜愈合；
达标者予药物维持或降级治疗，未达标者继续调整治疗方案并监测病情变化直至达标。
达标治疗以控制肠道炎症反应为策略，通过有力的治疗手段诱导和维持临床缓解，促进黏膜愈合，降低住院率和手术率，维持正常的肠道功能。
3．提高治疗目标有助于改善IBD预后：
生物制剂显著提高IBD的临床治疗效果，为治疗达到更高的目标奠定基础。
多项研究支持临床缓解仅为IBD的"初级治疗目标"，在疾病恢复过程中，黏膜愈合往往滞后于临床症状缓解。
多项研究结果提示，达到黏膜愈合能降低患者临床复发率、住院率和手术率。
因此，可将"黏膜愈合"视为IBD的"高级治疗目标"，提高治疗目标有助于患者获得更好的预后。
另外，症状缓解与黏膜愈合有时并不完全相关。部分黏膜愈合而肠道功能欠佳者，仍可表现出明显的消化道症状；部分内镜下黏膜病变严重者，也可在较长时期内不出现明显的临床症状。
因此，需将"临床缓解"和"黏膜愈合"共同列为IBD疗效的评估标准。
二、达标治疗策略面临的困境
达标治疗策略在临床应用中，也面临一些困境：
◎ 所有的患者都适合这样的目标吗？
◎ 密切的监测过程和强化治疗的安全性和成本效益分析如何？
◎ 患者的依从性如何？
1．达标治疗策略的适宜人群：
IBD患者，尤其是CD患者，因为CD患者的临床表型、疾病进程、治疗反应均具有较大的异质性。
多个生物制剂的临床试验表明，纳入研究的CD患者病程越短，1年临床缓解率越高。
在IBD疾病早期，以黏膜愈合为达标治疗目标是可行的；但对于病程超过5年以上的患者，大多数并不能达到黏膜愈合。
另外，在达标治疗的目标实现后，如何长期维持该目标也是临床医生面临的难题。
一项Meta分析显示，抗肿瘤坏死因子（TNF）药物的年继发失效率约为20.9%。药物继发性失效将影响黏膜愈合目标的维持。
目前仍缺乏黏膜愈合的统一判断标准。黏膜愈合的定义并非临床医生所理解的溃疡完全消失。
由于不同研究中关于黏膜愈合的定义可能不同，研究结论中关于黏膜愈合与长期预后的关系，也需进一步分析和更多的证据支持。
2．达标治疗的安全性和成本效益分析：
达标治疗策略中重要的内容包括密切的监测，如每3-6个月的内镜评估或影像学评估，以及加强或升级治疗以达到目标。
该策略中频繁地进行内镜和影像学评估，增加患者发生内镜相关并发症的风险和电离辐射暴露量，医疗费用也相应增加。
在达标治疗策略中频繁的升级、转换药物治疗，同时可能增加感染的发生风险。抗-TNF药物与免疫抑制剂联合应用，也会增加肿瘤的发生风险。
研究结果显示，抗-TNF药物治疗中各种感染的发生率为13.7/100患者·年。因此，达标治疗策略的长期安全性和不良反应，值得临床医生思考和权衡。
关于达标治疗与传统治疗的成本效益分析，尚缺乏相应的研究数据，但频繁的监测、药物升级、处理不良反应的费用均可能相应上升，需要卫生经济学进一步研究给出答案。
3．达标治疗需要结合患者的意愿：
慢性病的治疗强调以患者为中心的医患沟通模式，鼓励患者参与治疗决策。
近期一项患者问卷调查显示，IBD患者最担心的前3个问题是癌变、治疗费用、无法做自己想做的事；最希望实现的治疗目标是疾病不复发、维持好的生活质量和内镜下黏膜愈合。
生活质量、不良反应、治疗费用是患者首要关注的问题。
因此在临床实际工作中，过度强调实现黏膜愈合，频繁更换治疗药物而最终未能实现这一目标，会使患者的心理受挫，主治医生的职业成就感也同时受挫。
总结
达标治疗策略自提出至今2年余，有其优越性，同时面临一些困境。
结合中国IBD治疗的实际情况，我们认为对于病程早期特别是诊断5年内、具有预后不良危险因素的患者，达标治疗可能改善患者的长期预后即自然病程；
而对于大多数患者达标治疗的策略在疾病的不同维度（病程、病变范围、活动度、疾病行为）组合下，应采取不同的目标，权衡风险、患者意愿后施行个体化治疗。
（内容在原文基础上有所删减）
文献来源：中华炎性肠病杂志, 2018, 2(2): 124-126.
作者：顾于蓓、李玥
作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院，北京协和医院消化内科
来源：IBD学术情报官
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